全程導醫(yī)網 徐州衛(wèi)生健康：近期，徐州市醫(yī)保局積極引入前沿先進的人工智能技術，以DeepSeek大模型為核心技術底座，通過本地化部署+垂直場景深度適配，構建“智能審核、精準服務、高效決策”的數智化平臺，拓展多層次、立體化的應用場景，開創(chuàng)DeepSeek醫(yī)保領域應用“一體兩翼”的新格局，助力醫(yī)保管理服務效能躍升。

　　一 聚焦“一體” 打造醫(yī)保場景應用新范式

　　醫(yī)保政策知識助手：政策解讀的“資深專家”

　　醫(yī)保政策繁多且復雜，工作人員在理解和應用時往往面臨諸多困難。醫(yī)保政策知識助手基于DeepSeek強大的自然語言處理和知識檢索能力，整合梳理我市各類醫(yī)保政策文件及相關解讀資料，針對工作人員在處理業(yè)務時對精準政策依據的需求，該助手能迅速響應，提供全面且準確的政策信息。舉例來說，經辦工作人員遇到居民咨詢醫(yī)保關系轉移接續(xù)業(yè)務，求助于助手，助手立刻給出線上線下辦理渠道、所需材料，還對比了新舊政策差異，助力工作人員順利辦理業(yè)務。

　　醫(yī)保政策公文助手：提升質效的“寫作高手”

　　醫(yī)保部門日常公文寫作任務繁重，工作人員起草政策文件、工作匯報、通知公告等公文時，需要耗費大量時間查閱資料和組織文字。DeepSeek的文本生成能力為這項工作帶來革命性變化，只需輸入公文主題和關鍵要點，如“關于調整醫(yī)保報銷比例的通知”，并提供調整背景、調整后比例、實施時間等信息，DeepSeek就能快速生成涵蓋基本框架、主要內容和規(guī)范表述的公文初稿。經測試，公文起草時間平均縮短60%，只需對初稿稍加修改完善，即可形成正式公文。同時，DeepSeek基于大量醫(yī)保行業(yè)公文數據和規(guī)范語言表達進行深度訓練，能生成符合行業(yè)規(guī)范、語言準確、邏輯嚴謹的公文內容，自動檢測和修正語法錯誤、用詞不當，優(yōu)化公文邏輯結構，提升公文可讀性、專業(yè)性和規(guī)范性。對于新入職或公文寫作經驗不足的人員，DeepSeek還可作為學習輔助工具，解答關于公文格式、常見錯誤及不同類型公文寫作要點等問題，助力提升醫(yī)保部門整體公文寫作水平。

　　醫(yī)保智能審核助手：高效審核的“智能引擎”

　　醫(yī)保報銷審核工作繁瑣且量大，醫(yī)保智能審核助手基于 DeepSeek的智能算法，實現對醫(yī)保報銷申請的快速審核。在收到參保人員的報銷申請后，助手自動提取關鍵信息，如費用明細、就醫(yī)診斷、報銷類型等，與醫(yī)保政策和報銷規(guī)則進行比對。對于符合報銷條件的申請，快速給出審核通過意見;對于存在疑問的申請，詳細列出問題清單，如費用超出限額、材料不齊全等，指引人工審核進一步核實，大大提高審核效率，縮短參保人員的報銷等待時間。

　　醫(yī)保數據分析助手：深挖數據價值的“精算師”

　　醫(yī)保數據海量且復雜，涵蓋參保人員信息、醫(yī)療費用明細、醫(yī)保基金收支等多方面內容，以往采取人工分析處理數據耗時久且容易出錯。DeepSeek能夠通過對醫(yī)保信息系統(tǒng)中的海量數據進行挖掘分析，快速處理和分析醫(yī)保大數據。以醫(yī)保基金支出情況分析為例，DeepSeek可快速統(tǒng)計不同地區(qū)、醫(yī)療機構、疾病類型的醫(yī)保基金支出金額、占比，提升數據分析時效性和精準度。

　　同時，利用DeepSeek模型的大數據關聯(lián)分析能力，構建醫(yī)保基金“全鏈條風險監(jiān)測網”，實時分析參保人員、醫(yī)療機構、藥店等多方數據，識別異常就醫(yī)行為(如“一人多卡”、“頻繁開藥”等)，動態(tài)生成風險評價模型。比如發(fā)現某醫(yī)療機構醫(yī)保報銷費用異常遠超同類機構且診療項目異常集中，DeepSeek會標記為風險對象，提醒醫(yī)保部門核查，有效防范醫(yī)保基金風險。此外，DeepSeek支持個性化數據分析，各部門工作人員可通過自然語言提出需求，如“分析本地區(qū)近一年來職工醫(yī)保門診費用報銷比例變化情況，并按年齡分段對比”，DeepSeek能快速生成分析結果，利用本地化部署的醫(yī)保BI數據分析系統(tǒng)生成可視化報告，提升精細化管理水平。

　　智能審核規(guī)則助手：基金智能監(jiān)管的“探照燈”

　　醫(yī)保基金的合規(guī)合理使用至關重要，智能審核規(guī)則助手借助DeepSeek對醫(yī)保結算數據和智能監(jiān)管、智能審核規(guī)則的深度學習，自動比對醫(yī)藥機構上傳的費用明細，精準發(fā)現疑點問題，讓違法違規(guī)行為無所遁形。例如，在審核藥品報銷時，助手能依據醫(yī)保藥品目錄精準判斷藥品的使用是否符合適應癥、劑量是否合理、是否存在重復計費等問題。一旦發(fā)現異常，助手會及時發(fā)出預警，詳細標注問題所在，為人工審核、現場檢查提供精準線索，有效防止醫(yī)保基金的不合理支出，保障醫(yī)保基金安全。

　　醫(yī)保執(zhí)法文書助手：規(guī)范執(zhí)法行為的“質檢員”

　　醫(yī)保執(zhí)法工作需要嚴謹規(guī)范的執(zhí)法文書，醫(yī)保執(zhí)法文書助手利用DeepSeek的文本生成能力，根據執(zhí)法場景和具體情況，快速生成格式規(guī)范、內容完整的執(zhí)法文書。比如，當對某醫(yī)療機構進行違規(guī)行為調查后，助手可依據調查結果，自動生成責令整改通知書、行政處罰決定書等文書，準確闡述違法事實、違反的法規(guī)條款、處罰依據及處理決定等內容。同時，助手還能對生成的文書進行語法和邏輯檢查，確保文書質量，提升醫(yī)保執(zhí)法的專業(yè)性和權威性。

　　醫(yī)保輔助決策助手：科學高效決策的“參謀長”

　　醫(yī)保政策的制定和調整需要科學依據和數據支撐，基于模型驅動的數據洞察分析，輔助醫(yī)保政策的制定與動態(tài)調整。DeepSeek通過對歷史醫(yī)保數據和政策文件的深度學習，建立精準數據分析模型，預測醫(yī)保基金收支趨勢、評估醫(yī)保政策調整影響，同時通過對醫(yī)療行業(yè)動態(tài)、政策實施效果等多源信息的綜合分析，為科學高效決策提供有力支持。比如，在考慮調整醫(yī)保待遇政策時，助手能模擬不同調整方案下醫(yī)保基金的收支變化、參保人員的受益情況以及對定點醫(yī)藥機構的影響等，幫助醫(yī)保部門多維權衡利弊、選擇最優(yōu)方案。同時，助手還能實時監(jiān)測政策實施后的效果，及時發(fā)現問題并提供改進建議，推動醫(yī)保政策不斷優(yōu)化。

　　二 做實“兩翼” 確保智能高效工作安全性

　　一方面，利用DeepSeek構建智能自動化工作流，通過合理設計提示詞系統(tǒng)和工作流程，把握模塊化設計、流程優(yōu)化、錯誤處理、可擴展性等關鍵點，具備可靠性與可維護性。從簡單的文件處理到復雜的數據分析，讓AI來處理大量重復性工作，提升工作效率，真正實現“人機協(xié)作”。

　　另一方面，基于本地化部署的DeepSeek，實現從模型訓練、知識庫構建到場景應用全流程自主研發(fā)、安全可控，深度融合我市醫(yī)保政策庫、知識庫及醫(yī)保結算數據，構建“醫(yī)保-醫(yī)療-監(jiān)管”一體化知識圖譜，數據存儲于醫(yī)保服務器，嚴格遵循《數據安全法》、《個人信息保護法》，筑牢醫(yī)保數據安全屏障。

　　三 展望未來 實現醫(yī)保管理服務新突破

　　隨著人工智能技術的持續(xù)發(fā)展與深度應用，下一步，徐州市醫(yī)保局將不斷開拓思路，深度挖潛，拓展更多創(chuàng)新應用場景，致力于打造更加智慧、高效、貼心的醫(yī)保管理服務體系，為推動醫(yī)保事業(yè)高質量發(fā)展注入強勁動力。

　　徐州導醫(yī)熱線：0516-85707122