全程導醫網 徐州衛生健康：近期，徐州市醫保局積極引入前沿先進的人工智能技術，以DeepSeek大模型為核心技術底座，通過本地化部署+垂直場景深度適配，構建“智能審核、精準服務、高效決策”的數智化平臺，拓展多層次、立體化的應用場景，開創DeepSeek醫保領域應用“一體兩翼”的新格局，助力醫保管理服務效能躍升。

　　一 聚焦“一體” 打造醫保場景應用新范式

　　醫保政策知識助手：政策解讀的“資深專家”

　　醫保政策繁多且復雜，工作人員在理解和應用時往往面臨諸多困難。醫保政策知識助手基于DeepSeek強大的自然語言處理和知識檢索能力，整合梳理我市各類醫保政策文件及相關解讀資料，針對工作人員在處理業務時對精準政策依據的需求，該助手能迅速響應，提供全面且準確的政策信息。舉例來說，經辦工作人員遇到居民咨詢醫保關系轉移接續業務，求助于助手，助手立刻給出線上線下辦理渠道、所需材料，還對比了新舊政策差異，助力工作人員順利辦理業務。

　　醫保政策公文助手：提升質效的“寫作高手”

　　醫保部門日常公文寫作任務繁重，工作人員起草政策文件、工作匯報、通知公告等公文時，需要耗費大量時間查閱資料和組織文字。DeepSeek的文本生成能力為這項工作帶來革命性變化，只需輸入公文主題和關鍵要點，如“關于調整醫保報銷比例的通知”，并提供調整背景、調整后比例、實施時間等信息，DeepSeek就能快速生成涵蓋基本框架、主要內容和規范表述的公文初稿。經測試，公文起草時間平均縮短60%，只需對初稿稍加修改完善，即可形成正式公文。同時，DeepSeek基于大量醫保行業公文數據和規范語言表達進行深度訓練，能生成符合行業規范、語言準確、邏輯嚴謹的公文內容，自動檢測和修正語法錯誤、用詞不當，優化公文邏輯結構，提升公文可讀性、專業性和規范性。對于新入職或公文寫作經驗不足的人員，DeepSeek還可作為學習輔助工具，解答關于公文格式、常見錯誤及不同類型公文寫作要點等問題，助力提升醫保部門整體公文寫作水平。

　　醫保智能審核助手：高效審核的“智能引擎”

　　醫保報銷審核工作繁瑣且量大，醫保智能審核助手基于 DeepSeek的智能算法，實現對醫保報銷申請的快速審核。在收到參保人員的報銷申請后，助手自動提取關鍵信息，如費用明細、就醫診斷、報銷類型等，與醫保政策和報銷規則進行比對。對于符合報銷條件的申請，快速給出審核通過意見;對于存在疑問的申請，詳細列出問題清單，如費用超出限額、材料不齊全等，指引人工審核進一步核實，大大提高審核效率，縮短參保人員的報銷等待時間。

　　醫保數據分析助手：深挖數據價值的“精算師”

　　醫保數據海量且復雜，涵蓋參保人員信息、醫療費用明細、醫?；鹗罩У榷喾矫鎯热荩酝扇∪斯し治鎏幚頂祿臅r久且容易出錯。DeepSeek能夠通過對醫保信息系統中的海量數據進行挖掘分析，快速處理和分析醫保大數據。以醫?；鹬С銮闆r分析為例，DeepSeek可快速統計不同地區、醫療機構、疾病類型的醫?；鹬С鼋痤~、占比，提升數據分析時效性和精準度。

　　同時，利用DeepSeek模型的大數據關聯分析能力，構建醫?；?ldquo;全鏈條風險監測網”，實時分析參保人員、醫療機構、藥店等多方數據，識別異常就醫行為(如“一人多卡”、“頻繁開藥”等)，動態生成風險評價模型。比如發現某醫療機構醫保報銷費用異常遠超同類機構且診療項目異常集中，DeepSeek會標記為風險對象，提醒醫保部門核查，有效防范醫?；痫L險。此外，DeepSeek支持個性化數據分析，各部門工作人員可通過自然語言提出需求，如“分析本地區近一年來職工醫保門診費用報銷比例變化情況，并按年齡分段對比”，DeepSeek能快速生成分析結果，利用本地化部署的醫保BI數據分析系統生成可視化報告，提升精細化管理水平。

　　智能審核規則助手：基金智能監管的“探照燈”

　　醫保基金的合規合理使用至關重要，智能審核規則助手借助DeepSeek對醫保結算數據和智能監管、智能審核規則的深度學習，自動比對醫藥機構上傳的費用明細，精準發現疑點問題，讓違法違規行為無所遁形。例如，在審核藥品報銷時，助手能依據醫保藥品目錄精準判斷藥品的使用是否符合適應癥、劑量是否合理、是否存在重復計費等問題。一旦發現異常，助手會及時發出預警，詳細標注問題所在，為人工審核、現場檢查提供精準線索，有效防止醫?；鸬牟缓侠碇С?，保障醫?；鸢踩?/p>

　　醫保執法文書助手：規范執法行為的“質檢員”

　　醫保執法工作需要嚴謹規范的執法文書，醫保執法文書助手利用DeepSeek的文本生成能力，根據執法場景和具體情況，快速生成格式規范、內容完整的執法文書。比如，當對某醫療機構進行違規行為調查后，助手可依據調查結果，自動生成責令整改通知書、行政處罰決定書等文書，準確闡述違法事實、違反的法規條款、處罰依據及處理決定等內容。同時，助手還能對生成的文書進行語法和邏輯檢查，確保文書質量，提升醫保執法的專業性和權威性。

　　醫保輔助決策助手：科學高效決策的“參謀長”

　　醫保政策的制定和調整需要科學依據和數據支撐，基于模型驅動的數據洞察分析，輔助醫保政策的制定與動態調整。DeepSeek通過對歷史醫保數據和政策文件的深度學習，建立精準數據分析模型，預測醫?；鹗罩и厔?、評估醫保政策調整影響，同時通過對醫療行業動態、政策實施效果等多源信息的綜合分析，為科學高效決策提供有力支持。比如，在考慮調整醫保待遇政策時，助手能模擬不同調整方案下醫保基金的收支變化、參保人員的受益情況以及對定點醫藥機構的影響等，幫助醫保部門多維權衡利弊、選擇最優方案。同時，助手還能實時監測政策實施后的效果，及時發現問題并提供改進建議，推動醫保政策不斷優化。

　　二 做實“兩翼” 確保智能高效工作安全性

　　一方面，利用DeepSeek構建智能自動化工作流，通過合理設計提示詞系統和工作流程，把握模塊化設計、流程優化、錯誤處理、可擴展性等關鍵點，具備可靠性與可維護性。從簡單的文件處理到復雜的數據分析，讓AI來處理大量重復性工作，提升工作效率，真正實現“人機協作”。

　　另一方面，基于本地化部署的DeepSeek，實現從模型訓練、知識庫構建到場景應用全流程自主研發、安全可控，深度融合我市醫保政策庫、知識庫及醫保結算數據，構建“醫保-醫療-監管”一體化知識圖譜，數據存儲于醫保服務器，嚴格遵循《數據安全法》、《個人信息保護法》，筑牢醫保數據安全屏障。

　　三 展望未來 實現醫保管理服務新突破

　　隨著人工智能技術的持續發展與深度應用，下一步，徐州市醫保局將不斷開拓思路，深度挖潛，拓展更多創新應用場景，致力于打造更加智慧、高效、貼心的醫保管理服務體系，為推動醫保事業高質量發展注入強勁動力。

　　徐州導醫熱線：0516-85707122