全程導醫網 健康播報：5月19日，第15個“世界家庭醫生日”如約而至。家庭醫生扎根基層，以專業的醫療服務和貼心的健康關懷，守護著千家萬戶的幸福安康。“簽約有感，健康可及”的主題，凸顯著家庭醫生作為居民“健康守門人”的重要職責，更承載著居民對健康的托付與期待。即日起，健康報聚焦提升服務主動性、增強簽約吸引力、擴大服務供給三個維度，推出系列報道，挖掘并展現各地推動“簽約有感”的典型經驗與創新實踐。

　　居民與家庭醫生簽約，簽下的是一份健康約定。家庭醫生服務的核心價值，在于為居民提供主動、連續、個性化的健康管理。近年來，多地家庭醫生團隊通過主動關心簽約居民健康狀況、定期開展隨訪工作、進行精準健康干預等，將一紙協議轉化為有行動、有溫度、有成效的健康守護，成為居民信任的“健康守門人”。

　　對簽約居民的體重“心中有數”

　　“恬恬醫生，我的體重終于下了140斤，這算是突破平臺期了吧?”“恬恬醫生，我把以前的連衣裙找出來，竟然又能穿進去了。”……近幾個月來，家庭醫生周恬薇在與居民的交流中，不時地收到這樣的好消息。

　　周恬薇是福建省廈門市集美區集美街道社區衛生服務中心的一名中醫主治醫師，擅長代謝性疾病治療及體質調理。她所在的家庭醫生團隊簽約了559名社區居民，其中超重的居民占比不小。她告訴記者，從集美街道社區衛生服務中心2024年的健康體檢數據來看，超重及肥胖檢出率超過40%。

　　“超重影響的遠不止體態外觀，更可能演變為涉及人體多系統的健康隱患。”周恬薇說，通過常態化健康教育督促居民重視健康體重管理，已經成為家庭醫生工作的重要內容。中心還成立了健康體重管理門診，幫助居民更科學地管理體重。特別是“政府喊你管理體重”的口號出來后，居民的主動性也大大增強。

　　“腰圍快90厘米了，我也很著急，但下班后就控制不住地暴飲暴食，非把肚子撐圓了不可。”2025年初，38歲的簽約居民陳女士告訴周恬薇，自己也想養成健康的飲食習慣和生活方式，也接受過專業的心理干預，但收效甚微，難以自控。

　　周恬薇給陳女士分析，高糖、高脂食物會刺激大腦分泌多巴胺，形成“快感—進食”循環，單純依靠心理治療難以直接擺脫這種生理性依賴。她根據陳女士的身體狀況和運動偏好等，為其量身定制了綜合性體重管理干預方案。采用中醫輕斷食療法調控飲食結構，配合穴位埋線調節代謝、抑制食欲，同時結合運動、心理疏導等改善情緒問題。

　　周恬薇細心地記錄著陳女士的體重和圍度變化，并適時調整干預方案。3個月后，陳女士成功減重5公斤，腰圍縮短了10厘米，身體指標明顯改善，伴隨的焦慮情緒得到有效緩解。“我以前經常煩躁。經過咱倆的努力，現在我腰圍小了，精力也充沛起來。”陳女士對周恬薇說。

　　“家庭醫生作為居民的‘健康守門人’，現階段就需要守好‘健康體重管理的門’。”集美街道社區衛生服務中心主任陳新梅表示，首先要主動引導居民樹立科學的減重觀念，幫助他們通過健康生活方式維持健康體重。如果評估后，居民確需借助醫療手段減重，家庭醫生就要嚴格把關，通過專業手段，幫助居民健康減重、安全減重。

　　當好居民的安全用藥“把關人”

　　老年人、慢性病患者等健康風險較大的人群是家庭醫生的重點關注對象。安全用藥是保障健康管理效果的關鍵環節。近年來，廣東省、上海市、江蘇省等多地的基層醫療衛生機構將藥師納入家庭醫生團隊，簽約居民有了自己的安全用藥“把關人”。

　　付菊琴是集美街道社區衛生服務中心的一名藥師。以前，她每日在藥房重復著“接方—審方—配藥—發藥”的流程，與窗口外的患者交流甚少。而當她加入家庭醫生團隊、成為一名家庭藥師后，角色發生了轉變：從窗口的發藥人變成了簽約居民的用藥指導員。

　　付菊琴至今記得第一次上門隨訪的經歷。對方是一名85歲的阿婆，行動不便，患有高血壓和糖尿病，控制情況都不理想。走進阿婆家中，餐桌上雜亂堆放著大量藥盒，部分藥品早已過期。阿婆說：“經常頭暈，藥太多，實在記不清怎么吃。”付菊琴找來干凈的收納盒給阿婆當藥盒，又用不同顏色的小盒子分裝早、中、晚用藥，細致標注藥品和藥量。再見面時，阿婆的血壓和血糖趨于穩定，她高興地說：“這要歸功于小付，我現在吃藥不會亂了!”

　　付菊琴表示，受到肯定后的內心滿足感，是在過去的“窗口服務”中極少能體會到的。

　　陸利平也是一名家庭藥師。兩年前，她所在的江蘇省鹽城市亭湖區新洋街道社區衛生服務中心開啟了家庭藥師參與家庭醫生簽約服務的服務模式。藥師加入家庭醫生簽約團隊后，會為簽約居民建立用藥檔案，制定個性化、精準化的用藥方案，并開展合理用藥干預。

　　“自從走出藥房、走進社區，我們的工作越來越被大家信賴。”陸利平說。不過，有時面對居民帶來的非常規藥品、遇到自己回答不了的問題，她也會感到緊張，事后總要抓緊時間查閱資料、系統學習，以能力提升來化解本領恐慌。

　　冠心病患者擔心“是藥三分毒”，經常自行減藥;糖尿病患者把胰島素存放在廚房里，高溫環境造成藥品失效卻毫無察覺……記者采訪時，多位家庭藥師表示，當自己通過主動服務發現并糾正了居民的錯誤用藥習慣時，會感受到不負所學，收獲大大的成就感。

　　在“全面服務”中抓關鍵、找平衡

　　5月初，北京市豐臺區方莊社區衛生服務中心家庭醫生葛彩英在服務轄區啟動“銀發科普宣傳大使”培訓活動，16名熱愛健康、熱心公益的老年居民參加培訓。談到發起這一活動的初衷，葛彩英坦誠地說：“我已經簽約了1500位社區居民。要想對每位居民都實現主動服務和個性化管理，確實管不過來、不現實，可不管又不放心。”

　　目前，我國各地多以全科醫生為核心組建家庭醫生服務團隊，團隊成員協同為簽約居民提供服務。每個團隊的簽約居民少則幾百，多的能達到2000人。如何在“主動服務”和“全面服務”中找平衡，相關人員都在探索。

　　前不久，葛彩英的簽約居民——高血壓患者張大叔來到診室。此前，張大叔每月定期復診，血壓一直控制穩定，但此次復查時，其血壓竟飆升至180毫米汞柱。細問之下得知，張大叔近日輕信他人推銷，花費3萬元購入了一款“長生不老丹”。對方宣稱只需要服這種藥，不僅能控制血壓，還能延年益壽。張大叔信以為真，買來服用，導致血壓失控。

　　“這件事給我敲響了警鐘，我們對老年人的健康管理還要再花心思，要找到‘靶點’，讓健康知識入腦入心、見行見效。”葛彩英說，啟動“銀發科普宣傳大使”培訓活動，就是想通過家庭醫生帶動和培育一支老年健康管理隊伍，通過“身邊人講身邊事”，讓健康理念在社區實現更廣泛、更有效的傳播。

　　此外，葛彩英認為，智慧化管理系統是精準跟進重點人群的有效工具，尤其適用于必須由家庭醫生親自管理的簽約居民。

　　記者在葛彩英展示的醫生操作系統界面看到，平臺首先會對慢性病患者進行全面評估，并依據評估結果實施風險分層管理。醒目的紅色三角等可視化標識，直觀呈現患者的管理狀態與風險等級，平臺還可以智能生成輔助性的個性化診療方案。

　　“通過系統智能分層和提示，家庭醫生能快速識別高危人群，精準開展隨訪和管理，更高效、更有針對性。線上線下相協同的模式，進一步筑牢了居民健康的第一道防線。”葛彩英說。（來源/健康報  記者/高艷坤）

      徐州導醫熱線：0516——85707122