2008年，作為美國(guó)血管外科協(xié)會(huì)頒發(fā)的全球5位國(guó)際學(xué)者獎(jiǎng)學(xué)金的獲得者之一，我應(yīng)邀參加了美國(guó)血管外科年會(huì)，并在會(huì)議結(jié)束后參觀了3家美國(guó)著名醫(yī)院的血管外科。其中兩家醫(yī)院位列“超級(jí)精英榮譽(yù)榜”之中，它們分別是Barnes-Jewish Hospital和University of Michigan Hospital，另一家醫(yī)院是芝加哥地區(qū)著名的Northwestern Memorial Hospital。這3家醫(yī)院基本能夠代表美國(guó)醫(yī)院的最高水平。雖然僅僅參觀血管外科，但通過對(duì)血管外科的觀察，也能了解整個(gè)醫(yī)院的運(yùn)作模式。

　　醫(yī)生的工作高于一切

　　醫(yī)生的一切工作都是為了病人，有關(guān)病人的事情永遠(yuǎn)具有優(yōu)先權(quán)，其他人或是部門不能給醫(yī)療工作設(shè)置任何障礙。病人對(duì)醫(yī)生非常尊重，醫(yī)生的社會(huì)地位是在國(guó)內(nèi)沒法比的。護(hù)士、醫(yī)技人員、后勤保障人員、醫(yī)院的管理部門等，對(duì)醫(yī)生也相當(dāng)尊重。

　　在Barnes-Jewish醫(yī)院血管外科參觀大動(dòng)脈支架的手術(shù)時(shí)，手術(shù)室內(nèi)（而不是放射科內(nèi)）有先進(jìn)的C臂、手術(shù)床，放射科的技術(shù)人員會(huì)準(zhǔn)時(shí)進(jìn)入手術(shù)室，他們的主要工作是操作機(jī)器，處理和保存圖像，提供血管外科醫(yī)生需要的所有影像資料。手術(shù)室的護(hù)士會(huì)把需要標(biāo)記的標(biāo)簽逐一貼在病歷上。這種配合模式，使醫(yī)生更專注于手術(shù)的技術(shù)，而不用為其他事情分心。

　　無論是在病房還是在門診，計(jì)算機(jī)隨處可見。每臺(tái)計(jì)算機(jī)都能登陸到醫(yī)院的主頁(yè)。醫(yī)院的主頁(yè)不再僅僅是醫(yī)院和職能處室的介紹或是信息發(fā)布平臺(tái)，它還成為醫(yī)生了解病人各種化驗(yàn)、檢查、影像等醫(yī)療資料的操作平臺(tái)，甚至想呼叫醫(yī)生也可以通過這個(gè)系統(tǒng)完成。

　　醫(yī)院的每位員工都有胸卡，上面有職工的照片和工作科室的名稱以及工作的性質(zhì)（比如醫(yī)生、護(hù)士、技師等）。卡內(nèi)的芯片含有個(gè)人的所有信息。擁有胸卡的人員，將根據(jù)職權(quán)范圍，將卡當(dāng)做開門卡、飯卡和手術(shù)室換衣卡（取衣服時(shí)用卡刷一下，還的時(shí)候再刷一下，不用擔(dān)心手術(shù)結(jié)束后醫(yī)生把衣服隨便亂扔）。

　　所有的醫(yī)院人員都可以在固定的時(shí)間段到自助餐廳（Cafeteria）就餐，病人或家屬也可以同時(shí)前往。醫(yī)護(hù)人員不需要脫掉白大衣，這對(duì)于抓緊時(shí)間吃飯的醫(yī)生和護(hù)士尤為重要。餐廳對(duì)于所有醫(yī)院的正式職工或有正規(guī)胸卡的參觀人員都有30％的折扣。

　　科研不會(huì)為了搶時(shí)間而降低可信性

　　科室主任的管理職能被淡化，主要是因?yàn)樗械墓ぷ鞫及凑展潭ǖ牟僮髂Ｊ竭M(jìn)行，或者說是程序化，包括臨床、科研、護(hù)理各個(gè)方面。

　　科室每周的工作都基本相同，不會(huì)受到醫(yī)院會(huì)議的打擾。科室的人員每天都知道當(dāng)天的常規(guī)工作是什么。臨床工作一般由1～2名fellow（相當(dāng)于進(jìn)修學(xué)者——編者注）負(fù)責(zé)，他們直接向上級(jí)醫(yī)生直至主任匯報(bào)。他們也負(fù)責(zé)組織每周的各種科室例會(huì)。

　　一個(gè)科室乃至整個(gè)醫(yī)院的興衰除了臨床的工作成績(jī)外，很大程度上還依賴于科研。血管外科科室工作既包括臨床工作，還有獨(dú)立的科研研究。科研既包括基礎(chǔ)方面，也有臨床方面，還有基礎(chǔ)/臨床轉(zhuǎn)換方面。我參觀的3家醫(yī)院的科研研究室中，有一家的臨床研究項(xiàng)目竟然達(dá)到29項(xiàng)，其中有幾項(xiàng)是新開展的實(shí)驗(yàn)，比如髂動(dòng)脈支架、股淺動(dòng)脈長(zhǎng)段支架等，他們還參與了目前非常著名的Crest實(shí)驗(yàn)（頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)和頸動(dòng)脈支架的全球多中心隨機(jī)對(duì)照研究）。

　　通過對(duì)科研工作的深入了解，我對(duì)美國(guó)科研人員的主動(dòng)性、嚴(yán)謹(jǐn)性印象深刻，或者說感受到了一種震撼。如果我們要做臨床方面的研究，通常會(huì)規(guī)定時(shí)間，比如2～3年，但美國(guó)不是這樣。他們通常不會(huì)限制時(shí)間，不會(huì)為了搶時(shí)間而降低研究成果的可信性。他們的科研基本上都有長(zhǎng)遠(yuǎn)的規(guī)劃，真正做到了可持續(xù)發(fā)展。

　　病人看醫(yī)生前要先閱讀資料

　　血管外科每周都會(huì)查房，查房的內(nèi)容十分簡(jiǎn)單，比如對(duì)有心臟危險(xiǎn)因素的下肢缺血簡(jiǎn)單病例進(jìn)行深入討論，能夠使年輕醫(yī)生對(duì)基本概念、基本原則、相關(guān)信息的更新等有全面的認(rèn)識(shí)。上級(jí)醫(yī)生會(huì)不時(shí)地將多年從醫(yī)的寶貴經(jīng)驗(yàn)傳授給年輕醫(yī)生，使年輕醫(yī)生受益匪淺。

　　血管外科每周都會(huì)有專科門診，分為靜脈和動(dòng)脈兩部分，每一名教授都會(huì)出診。病人按照預(yù)約的時(shí)間來到門診，由護(hù)士帶領(lǐng)進(jìn)入獨(dú)立的診室。在診室里，病人先見到的不是醫(yī)生，而是護(hù)士。護(hù)士會(huì)根據(jù)病人的情況先給一份相關(guān)的疾病介紹。病人在等待醫(yī)生的同時(shí)，安靜地閱讀這份材料。這樣，在醫(yī)生診治的時(shí)候，病人就能根據(jù)自己的實(shí)際情況提出問題，不會(huì)因?yàn)閷?duì)疾病一無所知而提出一些與疾病毫不相關(guān)的問題。這些疾病的介紹內(nèi)容包括：疾病的簡(jiǎn)單定義、癥狀，為什么會(huì)得這樣的疾病，應(yīng)該做哪些檢查，需要注意什么，該如何預(yù)防，怎么治療，如何遠(yuǎn)離這樣的疾病等。所提的問題具有普遍性，病人很容易讀懂。

　　對(duì)專科住院醫(yī)的培養(yǎng)十分重視

　　美國(guó)醫(yī)院的住院醫(yī)一周的工作時(shí)間不能超過80個(gè)小時(shí)。下面是血管外科的住院醫(yī)一天的工作安排，這不包括需要完成的大量案頭工作，需要參加的住院醫(yī)培訓(xùn)會(huì)議，以及定期的住院醫(yī)考試等。

　　早上5：00到達(dá)病房查房，7:00準(zhǔn)時(shí)在咖啡廳開“住院醫(yī)早餐會(huì)”。參加人員包括科主任、主治醫(yī)、fellow、住院醫(yī)、一名護(hù)理人員。

　　每名住院醫(yī)分別匯報(bào)各自的病人情況，主治醫(yī)在匯報(bào)結(jié)束時(shí)指出下一步應(yīng)當(dāng)注意的問題和治療方向。參會(huì)的護(hù)理人員會(huì)記錄她需要關(guān)注的情況。會(huì)議7:30結(jié)束，大家先后前往手術(shù)室。通常會(huì)在8：00之后手術(shù)，動(dòng)脈是2～3臺(tái)，靜脈是5～6臺(tái)。手術(shù)結(jié)束的時(shí)間在下午4時(shí)。住院醫(yī)還要到病房和ICU查看病人，并在5～6時(shí)再次開住院醫(yī)的會(huì)（相當(dāng)于我們的晚查房），把病人一天的情況進(jìn)行總結(jié)。晚上8:00住院醫(yī)可以離院。

　　美國(guó)住院醫(yī)師都需要經(jīng)過系統(tǒng)、專業(yè)的訓(xùn)練，這種訓(xùn)練從一進(jìn)入醫(yī)學(xué)院校就開始了。除了必修的功課外，在每個(gè)假期，醫(yī)學(xué)生都可以自由、自愿地申請(qǐng)進(jìn)入臨床或是實(shí)驗(yàn)室，參與最基本的醫(yī)療工作。住院醫(yī)階段通常是3～4年，第一年的外科住院醫(yī)是不上手術(shù)的，主要工作是在上級(jí)醫(yī)生手術(shù)時(shí)全面了解住院病人的情況，及時(shí)處理、匯報(bào)、完成各種記錄工作。第二年的住院醫(yī)將在fellow的帶領(lǐng)下開始各種完全標(biāo)準(zhǔn)化的操作學(xué)習(xí)，這樣能最大限度地防止犯低級(jí)錯(cuò)誤。在這個(gè)階段，理論和實(shí)踐的考試會(huì)鋪天蓋地，成績(jī)將直接決定你是否能在做完住院醫(yī)后，再爭(zhēng)取到fellow的位置。上級(jí)醫(yī)生對(duì)你表現(xiàn)的評(píng)價(jià)，也決定著你是否能在其他醫(yī)院謀取到同樣的職位。所以，住院醫(yī)要相當(dāng)認(rèn)真、努力，對(duì)知識(shí)的學(xué)習(xí)要十分主動(dòng)，對(duì)知識(shí)的掌握也要精益求精。經(jīng)過這樣的培訓(xùn)，住院醫(yī)會(huì)把技術(shù)變成技能，爛熟于心。

　　血管外科對(duì)專科住院醫(yī)的培養(yǎng)相當(dāng)重視，這不僅體現(xiàn)在讓住院醫(yī)自己學(xué)習(xí)上，還體現(xiàn)在fellow對(duì)住院醫(yī)的要求上，體現(xiàn)在具體手術(shù)過程中的講解和提問上，體現(xiàn)在血管外科整體的教學(xué)上。比如，血管外科的科室講座是在每年年底就擬定好的，而且是一年的計(jì)劃，包括每周講課的題目、主講人、講課的內(nèi)容、講課的地點(diǎn)，內(nèi)容豐富、全面。這樣，住院醫(yī)對(duì)相關(guān)疾病的學(xué)習(xí)十分系統(tǒng)，自己也會(huì)有計(jì)劃地準(zhǔn)備相關(guān)的問題。聽課的人可以是本科的住院醫(yī)，也可以是在本科輪轉(zhuǎn)或是其他科室輪轉(zhuǎn)的住院醫(yī)或是醫(yī)學(xué)生。