全程導(dǎo)醫(yī)網(wǎng)訊：7月19日，國務(wù)院醫(yī)改辦公室、衛(wèi)生部、財政部聯(lián)合召開電視電話會議，專題部署落實國務(wù)院辦公廳《關(guān)于進一步加強鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍建設(shè)的指導(dǎo)意見》和《轉(zhuǎn)發(fā)國家發(fā)展改革委財政部衛(wèi)生部關(guān)于清理化解基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)債務(wù)意見的通知》，確保基本藥物制度和基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)綜合改革順利推進。

　　在這次會議上最引人關(guān)注的是，國家發(fā)展改革委副主任、國務(wù)院醫(yī)改辦公室主任孫志剛在講話中表示，2011年年底前村衛(wèi)生室將全面實施基本藥物制度。

　　這意味著到今年年底，基本藥物制度工作將超額完成醫(yī)改方案所規(guī)定的目標，覆蓋除縣級醫(yī)院之外的所有基層醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。對于正在進行的基層醫(yī)改，這既是一次機遇，更是一場挑戰(zhàn)。

　　■時間表首次確定

　　此前公布的《關(guān)于進一步加強鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍建設(shè)的指導(dǎo)意見》，對基本藥物制度覆蓋村衛(wèi)生室提出了原則性的意見，但并未給出具體實施要求。而在衛(wèi)生部負責人歷次的表態(tài)中，對于村衛(wèi)生室實施基本藥物制度也比較謹慎，主張“鼓勵有條件地區(qū)開展”。

　　因此，孫志剛此次表示2011年年底為基本藥物制度在村衛(wèi)生室全面實施的期限，引起了廣泛關(guān)注，外界將其視作中央為基本藥物制度在村一級擴展確定的時間表。

　　實際上，隨著基本藥物制度在衛(wèi)生院的實施，村衛(wèi)生室受到的沖擊已經(jīng)越來越明顯。在年初本報進行的百名鄉(xiāng)村醫(yī)生訪談中，大部分受訪村醫(yī)表示希望進入基本藥物制度實施范圍。

　　記者從衛(wèi)生部藥政司了解到，相關(guān)部門正在對全國村衛(wèi)生室實施基本藥物制度情況進行摸底調(diào)查。目前，重慶、四川、山東、陜西、云南等省、市已經(jīng)開始將村衛(wèi)生室全面納入基本藥物制度的實施范圍。

　　“基本藥物制度進村是從6月27日開始啟動的，目前已經(jīng)覆蓋全市40個區(qū)、縣1092個鄉(xiāng)鎮(zhèn)的10500多個村衛(wèi)生室，涉及的鄉(xiāng)村醫(yī)生超過25萬人。”重慶市衛(wèi)生局相關(guān)負責人介紹說。

　　記者查閱重慶及其他幾個省、市的實施文件發(fā)現(xiàn)，村衛(wèi)生室實施基本藥物制度的內(nèi)容和路徑大致相同，包括所有村衛(wèi)生室必須全部配備和使用基本藥物，零差率銷售；通過鄉(xiāng)村一體化管理，村衛(wèi)生室所需基本藥物由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院統(tǒng)一采購、統(tǒng)一配送等。

　　■難題仍是補償

　　在鄉(xiāng)村醫(yī)生失去最為重要的藥品收入之后，如何對他們進行合理的補償，是基本藥物制度進入村衛(wèi)生室之后，政府面臨的最大問題。

　　在7月19日的會議上，衛(wèi)生部部長陳竺表示，要把村衛(wèi)生室納入基本藥物制度實施范圍，納入新農(nóng)合門診統(tǒng)籌支付范圍，完善補償養(yǎng)老政策，強化縣級衛(wèi)生行政部門的統(tǒng)一管理，積極推進鄉(xiāng)村一體化管理，建立科學(xué)合理的績效考核機制，完善監(jiān)管和控費機制，調(diào)動積極性，提高服務(wù)質(zhì)量和效率，讓每個鄉(xiāng)村醫(yī)生工作得有尊嚴、有希望、有保障。

　　縱觀多個省、市的改革方案，補償思路和中央出臺的鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍建設(shè)指導(dǎo)意見基本相同。一方面是加強政府對衛(wèi)生室的定額補助，如四川由省財政每年對每個衛(wèi)生室補助3000元，陜西各級財政每年共同對每個村衛(wèi)生室補助不低于1萬元等；另一方面是發(fā)放公共衛(wèi)生補貼，要求能夠由鄉(xiāng)村醫(yī)生提供的基本公共衛(wèi)生服務(wù)盡可能安排給村衛(wèi)生室。此外，鄉(xiāng)村醫(yī)生可以通過收取診療費用獲得收入。

　　盡管從制度設(shè)計上來看，鄉(xiāng)村醫(yī)生可以獲得相對穩(wěn)定的收入，但從部分地區(qū)實際運行的狀況來看，他們的態(tài)度并不積極。“在一些地區(qū)，政府補償標準和此前的鄉(xiāng)村醫(yī)生的收入差距太大，而醫(yī)療業(yè)務(wù)收入基本可以忽略不計，因此鄉(xiāng)村醫(yī)生的收入下降還是比較大的，許多人并不滿意。”一位曾經(jīng)到先行試點地區(qū)調(diào)研的專家告訴記者。

　　■重慶的“直補”嘗試

　　重慶最初的改革思路也是實行定額補貼，基本藥物制度在村衛(wèi)生室全面推行以后，由市財政兜底，保證每個鄉(xiāng)村醫(yī)生的年收入至少達到1萬元。“但是我們開了好幾次座談會之后發(fā)現(xiàn)，鄉(xiāng)村醫(yī)生的積極性并不高。”重慶市衛(wèi)生局相關(guān)負責人說，鄉(xiāng)村醫(yī)生的消極態(tài)度很可能造成改革的“休克”，為了保證改革的穩(wěn)定，他們最終決定采用直補的方式。

　　所謂直補，就是“差多少補多少”。這位負責人告訴記者，鄉(xiāng)村醫(yī)生每次向衛(wèi)生院報告藥品采購計劃之后，政府按照30%的加成率計算差價，對鄉(xiāng)村醫(yī)生進行補償。

　　此前重慶市曾做過測算，對村衛(wèi)生室的補償總額大致為1.5個億。“現(xiàn)在看來可能要超。”這位負責人分析說，1.5億元是根據(jù)2009年的數(shù)據(jù)測算的，而在基本藥物制度實施之后，村衛(wèi)生室業(yè)務(wù)量肯定會隨之增長，補償金額也會相應(yīng)上升。

　　在重慶市衛(wèi)生局看來，直補的方式也是一種探索。在重慶的部分區(qū)、縣，此前也嘗試過購買服務(wù)、定額補償?shù)确绞健?ldquo;現(xiàn)在還不能確定到底哪種補償方式更好，我們也一直在觀察。”這位負責人表示，就目前的情況來看，直補對于鼓勵基層人員的積極性還是有效果的。

　　不過，即使改革較為順利的地區(qū)如重慶，也感受到財政補償?shù)膲毫Α?ldquo;重慶現(xiàn)有18個貧困縣，自己的財政基本無力支撐改革，只能通過市級財政支持，我們希望中央能夠通過轉(zhuǎn)移支付或者以獎代補的形式予以支持。”重慶市衛(wèi)生局相關(guān)負責人表示，在國務(wù)院關(guān)于鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍建設(shè)的指導(dǎo)意見中已經(jīng)體現(xiàn)了這個意思，希望配套的補償政策能夠盡快出臺。

　　■改革剛剛開始

　　完成了基本藥物制度在村衛(wèi)生室的覆蓋，僅僅是改革的開始。

　　記者了解到，現(xiàn)在重慶已經(jīng)將加強監(jiān)管放在首要位置，防止村衛(wèi)生室通過分解處方、濫用藥套取補償資金。為此，他們加強了對村一級機構(gòu)合理用藥的培訓(xùn)和監(jiān)督。此外，政府還計劃免費為村衛(wèi)生室配備電腦，與衛(wèi)生信息中心、醫(yī)保中心和各醫(yī)療機構(gòu)聯(lián)網(wǎng)，并對村衛(wèi)生室電子處方實行監(jiān)管。

　　“下一步，我們會通過基本藥物制度這個抓手，推進配套的體制機制改革。”重慶市衛(wèi)生局相關(guān)負責人告訴記者，改革將包括確定村衛(wèi)生室性質(zhì)，明確鄉(xiāng)村醫(yī)生身份，保障基層人員的待遇、養(yǎng)老、準入、退出等基層人事制度改革以及建立配套的財政補償機制。

　　在推進村衛(wèi)生室實施基本藥物制度過程中，重慶已經(jīng)開始嘗試進行村衛(wèi)生室的配套改革。在全面啟動基本藥物制度前，黔江、南岸、大足、璧山、永川5個區(qū)、縣先行開展了試點，各區(qū)、縣試點內(nèi)容各有側(cè)重，如九龍坡、武隆、南岸、永川主要探索解決村醫(yī)身份，榮昌實行鄉(xiāng)村醫(yī)生“工分制”，銅梁、永川探索實行大學(xué)生村醫(yī)制度，南岸、永川由區(qū)財政出錢為鄉(xiāng)村醫(yī)生購買養(yǎng)老保險等。

　　這些改革將更加深入基層醫(yī)療體制的核心區(qū)域。中國社會科學(xué)院一位專家表示，與基本藥物制度相伴的配套體制機制改革才是最值得關(guān)注的環(huán)節(jié)。和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院相比，村衛(wèi)生室的生存能力更加弱小，如果在村衛(wèi)生室實施基本藥物制度，而配套的補償和運行機制改革沒有跟上，那對于基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)的最底層而言，可能會留下巨大的隱患。