全程導醫網 健康焦點：12月4日，人力資源和社會保障部在其網站上發布《關于開展基本醫療保險付費總額控制的意見》。《意見》要求，用兩年左右的時間，在人社部負責的基本醫療保險的所有統籌地區開展總額控制工作。該《意見》由人社部、財政部、衛生部聯合簽署。

　　支持合理有序就醫格局形成

　　《意見》要求，各統籌地區要在認真編制基本醫療保險收入預算的基礎上進一步強化支出預算，加強預算的執行力度。

　　統籌地區要按照以收定支、收支平衡、略有結余的原則，以基本醫療保險年度基金預算為基礎，在扣除參保單位和個人一次性預繳保費、統籌區域外就醫、離休人員就醫和定點零售藥店支出等費用，并綜合考慮各類支出風險的情況下，統籌考慮物價水平、參保人員醫療消費水平等因素，確定醫療保險基金向統籌區域內定點醫療機構支付的年度總額控制目標。

　　各地應以近三年各定點醫療機構服務提供情況和實際醫療費用發生情況為基礎，將統籌地區年度總額控制目標按照定點醫療機構不同級別、類別、定點服務范圍、有效服務量以及承擔的首診、轉診任務等因素，并區分門診、住院等費用，進一步細化落實到各定點醫療機構。要按照基本醫療保險對不同類別與級別定點醫療機構的差別支付政策，注重向基層傾斜，使定點基層醫療衛生機構的指標占有合理比重，以適應分級醫療服務體系建設和基層醫療衛生機構與醫院雙向轉診制度的建立，支持合理有序就醫格局的形成。

　　統籌地區要遵循公開透明的原則，建立起醫療保險經辦機構和定點醫療機構之間有效協商的機制，在分解地區總額控制目標時，應廣泛征求定點醫療機構、相關行業協會和參保人員代表的意見。有條件的地區可按級別、類別將定點醫療機構分為若干組，通過定點醫療機構推舉代表或發揮行業學(協)會作用等方式，進行組間和組內協商，確定各定點醫療機構具體總額控制指標，促進定點醫療機構公平競爭。

　　結余資金留用 超支費用分擔

　　《意見》要求，按照“結余留用、超支分擔”的原則，各地應合理確定基本醫療保險基金和定點醫療機構對結余資金與超支費用的分擔辦法，充分調動定點醫療機構控制醫療費用的積極性。在保證醫療數量、質量和安全并加強考核的基礎上，逐步形成費用超支由定點醫療機構合理分擔、結余資金由定點醫療機構合理留用的機制。

　　要將總額控制管理內容納入定點服務協議，針對總額控制后可能出現的情況，逐步將次均費用、復診率、住院率、人次人頭比、參保人員負擔水平、轉診轉院率、手術率、擇期手術率、重癥病人比例等，納入定點服務協議考核指標體系，并加強管理。

　　統籌地區醫療保險經辦機構要將總額控制指標與具體付費方式和標準相結合，合理預留一定比例的質量保證金和年終清算資金后，將總額控制指標分解到各結算周期(原則上以月為周期)，按照定點服務協議的約定按時足額結算，確保定點醫療機構醫療服務正常運行。對于定點醫療機構結算周期內未超過總額控制指標的醫療費用，醫療保險經辦機構應根據協議按時足額撥付;超過總額控制指標部分的醫療費用，可暫緩撥付，到年終清算時再予審核。

　　醫療保險經辦機構可按總額控制指標一定比例設立周轉金，按協議約定向定點醫療機構撥付，以緩解其資金運行壓力。對在改革過程中醫療機構有效工作量或費用構成等發生較大變動的，統籌地區醫療保險經辦機構可根據實際，在年度中期對定點醫療機構總額控制指標進行調整。對于實行總額控制后可能出現的推諉拒收病人、降低服務標準、虛報服務量等行為，應加強對定點醫療機構醫療行為的監管。對于醫療服務數量或質量不符合要求的定點醫療機構，應按照協議約定適當扣減質量保證金。醫療保險經辦機構與定點醫療機構協商原則上不搞“一院一談”，杜絕暗箱操作。