全程導醫(yī)網(wǎng) 徐州健康新聞：陳娟報道：自9月1日起，徐州市基本醫(yī)療保險試行兒童白血病等7個重大疾病按病種收付費政策，這一惠民舉措將提高參保患者重大疾病的醫(yī)療保障水平。9月12日，市人社局醫(yī)保處就試行政策進行了詳細解讀。

　　7類試點病種

　　首次納入試點的7種疾病為：兒童白血病、兒童先天性心臟病、乳腺癌手術治療、宮頸癌手術治療、耐多藥肺結核、重性精神疾病、終末期腎病。

　　具備開展相應病種診療技術資質的醫(yī)療機構，主要為三級綜合醫(yī)療機構及開展終末期腎病透析、宮頸癌、乳腺癌手術的二級醫(yī)療機構。

　　參保人員三大利好

　　報銷比例高 報銷范圍廣 報銷比例固定

　　實行按病種付費，對于參保人員來說，一是報銷比例高，醫(yī)療待遇提高，保證重大疾病人員待遇。

　　終末期腎病門診透析治療費和重性精神疾病，按病種付費的門診治療費(包括居民醫(yī)保和職工醫(yī)保)按醫(yī)保結算價格全額由醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付，個人不支付。即醫(yī)保經(jīng)辦機構和試點醫(yī)療機構通過價格談判，簽訂服務協(xié)議，保障終末期腎病門診透析(包括血液透析濾過、輔助用藥和定期檢查)和重性精神病門診用藥的正常醫(yī)療需求和醫(yī)療質量，所有費用由醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付，個人不花一分錢。

　　終末期腎病門診透析費用標準為每月6670元，即醫(yī)保經(jīng)辦機構每月按每人6670元的標準與定點救治醫(yī)療機構結算。

　　終末期腎病門診透析治療以及重性精神疾病門診治療的職工醫(yī)保參保人員(異地就醫(yī)人員除外)，除享受單病種付費待遇外，還可以繼續(xù)享受門特待遇。其中職工醫(yī)保終末期腎病門診透析治療以及重性精神疾病門診治療的參保人員，在選定的醫(yī)療機構和中醫(yī)、專科醫(yī)療機構發(fā)生的其他門診醫(yī)療費用，統(tǒng)籌基金最高支付限額分別為每人每年30000元和1600元，起付標準和補助比例與以往相同。

　　其他5個病種報銷比例，職工醫(yī)保實際報銷額占醫(yī)保結算價格的比例：在職人員為81%，建國前參加革命工作的老工人、70歲以上(含70歲)退休人員為90%，其他退休人員為87%;享受公務員醫(yī)療補助者，報銷比例在上述基礎上由公務員醫(yī)療補助基金再補助7%。居民醫(yī)保實際報銷額占醫(yī)保結算價格的比例為70%。

　　對符合省文件規(guī)定救助條件的參保人員，通過醫(yī)療救助力爭補償額達到醫(yī)保結算價格的90%。符合救助條件的參保人員在醫(yī)保單病種付費結算以后，可以至市民政部門申請醫(yī)療救助。

　　二是報銷范圍廣，參保患者醫(yī)療救治時不受醫(yī)療保險“三個目錄”限制。通俗的說，不受醫(yī)療保險“三個目錄”限制即醫(yī)保支付范圍外的自費藥品、診療也可以進入報銷范圍。

　　三是報銷比例固定，個人承擔費用一目了然。參保患者報銷醫(yī)療費用實行即時結算，不設起付線、分段支付比例和最高支付限額。

　　按病種付費的參保患者在報銷時不再按普通住院政策執(zhí)行，這7種大病的付費方式將實行“統(tǒng)一價”，患者會提前知道自己要花多少錢，而不再是“被動付錢”。患者完成治療后，只需交納個人自付部分，其余費用由定點醫(yī)療機構與醫(yī)療保險經(jīng)辦機構直接結算。并且選擇按單病種付費后，醫(yī)療費用不受基本醫(yī)療保險最高支付限額限制。也就是說按病種付費發(fā)生的醫(yī)療費用不與普通住院、門診醫(yī)保支付額累計，即使按普通住院將本年度醫(yī)保基金最高支付限額26萬全部花完(統(tǒng)籌基金最高支付額8萬+大病救助基金最高支付額18萬)，仍然可以正常享受按病種付費的報銷。

　　個人自付金額的計算方法：(實際醫(yī)療總費用-除外內容費用)×(1-統(tǒng)籌基金報銷比例-公務員補助基金報銷比例)。當實際醫(yī)療總費用與除外內容費用的差額≥醫(yī)保結算價格時，按醫(yī)保結算價格計算。

　　比如一職工醫(yī)保在職職工因乳腺癌到三級醫(yī)療機構住院手術治療，醫(yī)保結算價格為16000元，參保人員個人自付金額最高位16000×19%=3040元(實際醫(yī)療費用低于16000元的，按實際費用×19%)。如果醫(yī)療總費用超過16000元，那多出的錢就由醫(yī)院承擔。

　　醫(yī)院違規(guī)可舉報

　　實行按病種付費后，鼓勵定點醫(yī)療機構實行單病種付費，在定點救治醫(yī)療機構嚴格執(zhí)行臨床路徑管理，保證醫(yī)療質量的基礎上，按照“結余歸己，超支不補”的原則，鼓勵定點救治醫(yī)療機構積極參與付費方式改革工作，切實減輕參保人員的個人負擔。

　　每年從統(tǒng)籌基金住院板塊中先預留部分重大疾病按病種結算所需基金，再確定各定點醫(yī)療機構年住院醫(yī)療費用統(tǒng)籌基金總額控制指標。

　　定點救治醫(yī)療機構不得發(fā)生推諉符合救治范圍病人，分解住院，診斷升級，放寬入院指征，誘導不必要的住院;不得無故終止治療、縮短住院時間、減少試點病種臨床路徑或規(guī)范化診療方案中包含的診療項目與服務內容、降低診療服務質量;不得以各種形式轉嫁醫(yī)療費用，包括向門診轉嫁費用，應該在住院期間實施的醫(yī)學檢查移至入院前進行，讓參保人員在本院門診或外出刷卡和現(xiàn)金購藥、檢查、治療等。

　　定點醫(yī)院一旦發(fā)生違規(guī)行為，損害參保人員利益，參保人員可以及時向相關部門反映，醫(yī)保經(jīng)辦機構查實后將嚴格按協(xié)議處理，必要時移交衛(wèi)生、物價等部門處理。

　　參保人員可以自愿選擇是否按單病種付費，如果患者不愿意按病種付費，也可以選擇按原辦法支付。終末期腎病門診透析和重性精神病患者，如選擇按病種付費，可以到醫(yī)保中心填寫《徐州市基本醫(yī)療保險門特人員自愿選擇按病種付費申請表》，暫停原門特待遇。

　　徐州健康熱線：0516-85707122