全程導醫網 徐州衛生信息：（通訊員 韓黎雯）為強化病歷書寫規范的重要性，促進醫療質量的提高，日前，市一院開展2017年度優秀病歷展評活動，活動評選出優秀病歷一等獎2名、二等獎3名、三等獎6名和優勝獎10名。腎內科、婦科、神經外科、消化科、內分泌科、心內一科、血液科、腫瘤內科、骨一科、普外科、重癥醫學科、產科、心內二科、神經內一科、呼吸一科、甲乳科、老年二科、兒科推薦的病例從91份參評病歷中脫穎而出、榮膺優秀病歷榜單。

　　病歷書寫和病程記錄的及時性、嚴謹性以及醫學語言描述專業化是臨床科室日常監管工作的要點和難點，也是病歷書寫規范、提升的突破口。市一院2017年度優秀病歷展評獲獎科室負責人及獲獎者不約而同地將“惰性”作為制約病歷書寫提升工作的第一屏障，在日復一日的去“惰”阻擊戰中，他們舉全科之力，眾志成城、集思廣益、頻頻亮劍，鑄造出各具特色的斬“惰”利劍。劍身是病歷書寫者的自我管理，劍柄是科室管理者的狼性督導，而完備的制度、流程設定和各級監管工作的扎實有效推進為這把利劍插上了翅膀。

　　“病歷書寫是對臨床醫生基本功和責任心的考驗，也是對醫療行為規范化的整體呈現。自覺按時保質完成是我們對科內每位醫生的要求。為此，圍繞這項工作，科內制定了一系列獎懲方案，實施四級分級督導，住院醫生首責、上級把關、三級醫生檢查、科主任抽查。根據醫務處質控督查反饋信息，以問題為導向，進行科內集中點評、自查整改，集中培訓學習。”腎內科主任王玲表示。“同時，我們以創三甲和創省級重點專科為契機，按照評審要求，嚴格遵循《江蘇省病歷書寫規范》和十八項醫療核心制度來規范病歷書寫等診療行為。”

　　“病歷是對醫療技術和質量的原始記載；是法律證據；也是醫療科研教學的一手資料。全科在病歷日常書寫和管理中，嚴格按照《江蘇省病歷書寫規范》和十八項醫療核心制度規定，定期組織培訓、學習，鞏固成效、靶向問題。”婦科主任劉永利強調。“科室針對病歷書寫過程中，常見、高發問題如COPY性錯誤，書寫打印不及時、不規范等，于2015、2016年制定、執行“婦科病歷質量自查表”，年底統計匯總，與評優、獎懲等考評激勵機制掛鉤。嚴格管控病歷書寫質量與內涵，關鍵時段、分級檢查，多級醫師嚴把查房、術前、出院三道關，各司其職，對每份病歷進行細致核查。”

　　“感謝醫院的鼓勵，科室領導、同仁的推薦，借此機會可以正視、查找自身不足。我們科一直大力提倡、強化‘精尖教育’理念，自上而下形成積極向上、創先爭優的良好氛圍，主任和高年資醫生的反復督導及科內定期集中考核、培訓、學習，促使我們對良好行醫習慣的養成有更深刻的認識。”一等獎獲獎者、腎內科張小鴿醫生分享著參評收獲和病歷書寫心得。“病歷書寫的及時性和嚴謹性是青年醫生常遇的問題，杜絕回憶式記錄，一本查房備忘錄，常翻閱，查缺漏，效果挺好的；疾病認知和專業知識、技能的提升，則需要認真、主動學習、總結、積累，包括補充專業知識、查閱最新文獻和前沿治療方案等。”

　　“獲獎不是一人之功，他體現著科室和各級部門合力構筑的病歷規范化書寫監管網的牢固。”一等獎獲得者、婦科宋春環醫生忙碌地穿梭于門診與病房的間隙表示。“病歷書寫無捷徑，無訣竅，實事求是是基礎。書寫者思想上需要高度重視，繃緊‘認真負責’的這根弦，對自己也對病患；專業基礎是否牢固，直接影響到病歷書寫的內涵和質量，這是一項需要持續完善的自我提升工作；保證問題不過夜、不拖延，勤思考、多查閱資料，當自己無法解答時及時請教上級醫生。”

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