一、 病種范圍
門診特定項(xiàng)目病種：癌癥放療化療、尿毒癥透析以及器官移植的抗排異治療(指腎臟、心臟瓣膜、角膜、皮膚、血管、骨、骨髓、肝臟這8種器官移植患者術(shù)后的抗排異治療)。
少兒門診大病病種：白血病、血友病、難治性腎病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、重型β-地中海貧血、惡性淋巴瘤、再生障礙性貧血。
二、 經(jīng)門診特定項(xiàng)目、少兒門診大病鑒定、批準(zhǔn)者，在已選擇的3家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中選擇1家作為門診特定項(xiàng)目、少兒門診大病門診就醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu);住外人員異地就醫(yī)者在其選擇的異地就醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中選擇1家作為門診特定項(xiàng)目、少兒門診大病門診就醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。門診特定項(xiàng)目、少兒門診大病門診就醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，可在每年11月30日前重新調(diào)整一次(社區(qū)居民在社區(qū)勞動(dòng)保障服務(wù)機(jī)構(gòu)，在籍學(xué)生在學(xué)校，分別領(lǐng)取和填寫《醫(yī)療保險(xiǎn)信息變更申請(qǐng)表》;住外人員異地就醫(yī)者可來(lái)信要求區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)郵寄或自行復(fù)印《住外人員異地就醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)變更表》，辦理變更手續(xù))，于下年度執(zhí)行。未申請(qǐng)更改定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)者，則自動(dòng)延續(xù)。
三、 門診特定項(xiàng)目、少兒門診大病參保患者，持居民醫(yī)療保險(xiǎn)證、歷、卡到選擇的門診特定項(xiàng)目或少兒門診大病的門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，否則，所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌基金不予支付。醫(yī)院應(yīng)通過(guò)全部、逐一“刷卡”的方式，認(rèn)真進(jìn)行居民醫(yī)保證、歷、卡識(shí)別。發(fā)現(xiàn)參保居民與所持醫(yī)保證件身份不符，應(yīng)拒絕刷卡。
四、 門診特定項(xiàng)目、少兒門診大病患者的疾病鑒定實(shí)行年度審核制度，年度審核合格的人員方可繼續(xù)享受相關(guān)醫(yī)保待遇;通知年度審核而擅自不參加審核者，視為年度審核不合格，則停止相關(guān)醫(yī)保待遇。
五、 門診特定項(xiàng)目、少兒門診大病患者相關(guān)醫(yī)保待遇：
(一) 起付標(biāo)準(zhǔn)：起付標(biāo)準(zhǔn)是指統(tǒng)籌基金支付前須由個(gè)人自付的的醫(yī)療費(fèi)用，包括“三個(gè)目錄”中甲、乙(包括乙類個(gè)人“先行支付比例”和“個(gè)人自付比例”2個(gè)部分)類費(fèi)用累計(jì);住院、門診特定項(xiàng)目、少兒門診大病的費(fèi)用進(jìn)行累計(jì)，其起付標(biāo)準(zhǔn)為：三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)800元，二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)400元，一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)200元，同一統(tǒng)籌年度市內(nèi)再住院(包括門診特定項(xiàng)目和少兒門診大病)，所付市內(nèi)住院起付標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用，累計(jì)達(dá)到1200元后，即不再支付起付標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用。
(二) 統(tǒng)籌基金補(bǔ)助比例：“三個(gè)目錄”中甲、乙(不包括乙類個(gè)人按規(guī)定已支付的“先行支付比例”和“個(gè)人自付比例”2個(gè)部分)類，住院、門診特定項(xiàng)目、少兒門診大病起付標(biāo)準(zhǔn)以上、統(tǒng)籌基金最高補(bǔ)助限額以下費(fèi)用進(jìn)行累計(jì)、由統(tǒng)籌基金分段按比例予以支付;
醫(yī)療費(fèi)用段 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別
一級(jí) 二級(jí) 三級(jí)
起付標(biāo)準(zhǔn)以上至10000元以下 60 55 50
10000至30000元 65 60 55
30000元至50000元 75 40 65
50000元至80000元 80 75 70
80000元以上 85 80 75
(三) 一個(gè)統(tǒng)籌年度內(nèi)癌癥放療化療以及少兒門診大病統(tǒng)籌基金最高支付限額為6000元;同時(shí)患上述兩種及兩種以上疾病的患者，在單病種統(tǒng)籌基金最高補(bǔ)助限額的基礎(chǔ)上，再增加3000元;達(dá)到統(tǒng)籌基金此最高補(bǔ)助限額后，癌癥放療化療以及少兒門診大病的醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌基金不再支付。
(四) 尿毒癥透析、器官移植的抗排異治療，與門診、住院、家庭病床等醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助，一個(gè)統(tǒng)籌年度內(nèi)累計(jì)總額不得超過(guò)統(tǒng)籌基金最高支付限額。一個(gè)統(tǒng)籌年度內(nèi)統(tǒng)籌基金最高支付限額：門診、門診特定項(xiàng)目、少兒門診大病、住院、家庭病床等，同一統(tǒng)籌年度內(nèi)、所有醫(yī)療費(fèi)用合并計(jì)算統(tǒng)籌基金最高支付限額，第一年為40000元，以后繳費(fèi)每增加1個(gè)自然年度，統(tǒng)籌基金最高支付限額增加5000元，但最多不超過(guò)80000元。此限額以上的所有醫(yī)療費(fèi)用均由個(gè)人自付。
六、 門診特定項(xiàng)目、少兒門診大病參保患者，在選擇的門診特定項(xiàng)目或少兒門診大病的門診就醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的門診特定項(xiàng)目、少兒門診大病用藥、檢查、治療等范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用累計(jì)，并按住院待遇給予實(shí)時(shí)結(jié)算：屬于個(gè)人自付的部分，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)向參保居民按實(shí)收取;屬于統(tǒng)籌基金支付的部分，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)予以記帳，與市醫(yī)保中心結(jié)算。
七、 個(gè)人自付醫(yī)療費(fèi)用的結(jié)算順序：1.“三個(gè)目錄”中的丙類費(fèi)用;2. 起付標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用;3. 乙類費(fèi)用中按比例個(gè)人自付和先行自付的費(fèi)用;4. 分段按比例自付的費(fèi)用;5. 統(tǒng)籌基金最高支付限額以上的費(fèi)用。
八、 門診特定項(xiàng)目、少兒門診大病的參保居民，暫不辦理家庭病床。
九、 欠費(fèi)停保、移居外地注銷停卡、國(guó)(境)外定居注銷停卡、判刑停卡、失蹤停卡、違規(guī)停卡以及等待期狀態(tài)者，居民醫(yī)保信息系統(tǒng)自動(dòng)鎖卡，停止享受居民醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
十、 未按時(shí)足額繳納居民醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)者，停止享受居民醫(yī)療保險(xiǎn)待遇;在3個(gè)月內(nèi)(含3個(gè)月)補(bǔ)齊欠費(fèi)和滯納金后，方可恢復(fù)其居民醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。符合參保范圍而在本暫行辦法實(shí)施后一年內(nèi)未參保繳費(fèi)的，以及參保后中斷3個(gè)月以上繳費(fèi)又重新參保的，設(shè)定6個(gè)月的等待期，等待期滿后方可按照新參保居民享受居民醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。等待期內(nèi)，有關(guān)費(fèi)用不累計(jì)、統(tǒng)籌基金不支付。
十一、 住外人員異地就醫(yī)者，按住外人員異地就醫(yī)管理有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
十二、 經(jīng)查實(shí)，參保居民有下列行為之一，造成統(tǒng)籌基金損失的，由受理單位追回基金損失;情節(jié)嚴(yán)重的，報(bào)市勞動(dòng)保障局停止醫(yī)保待遇(違規(guī)停卡);觸犯刑律的，向司法機(jī)關(guān)舉報(bào):(一)將居民醫(yī)保證、歷、卡轉(zhuǎn)借他人或冒名申請(qǐng)個(gè)人零星報(bào)銷，騙取醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的;(二)偽造、變?cè)臁⑼扛牟v、處方、出院診斷證明書或出院記錄或出院小結(jié)或費(fèi)用票據(jù)、費(fèi)用清單等憑證，騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金的;(三)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)或他人串通，騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金的;(四)虛報(bào)、冒領(lǐng)醫(yī)療費(fèi)的;(五)違反醫(yī)保管理規(guī)定的其他行為。
請(qǐng)您和您的家人依法維護(hù)您的醫(yī)保合法權(quán)益。
祝您早日康復(fù)
