醫療美容主診醫師資格認定申請表
申 請 人 姓 名：
醫 師 資 格 類別：
醫 師 執 業 范圍：
申 報 專 業：
醫師資格證書編碼：
醫師執業證書編碼：
醫 療 機 構 名稱：
填表時間： 年 月 日
江蘇省衛生廳監制
填 表 說 明
1、本表供申請醫療美容主診醫師資格認定使用。
2、一律用鋼筆或簽字筆填寫，內容要具體、真實，字跡要端正清楚，填寫不下可附頁。
3、表內的年、月、日時間，一律用公歷阿拉伯數字填寫。
4、申報專業應以本人的醫師資格類別和醫師執業范圍所確定的專業為依據，在美容外科、美容牙科、美容眼科、美容皮膚科、美容中醫科當中選定一個專業填寫。
5、醫師資格級別請選填執業醫師或執業助理醫師。
6、醫師資格類別請選填臨床、口腔、中醫。
7、執業范圍請按《醫師執業證書》上的執業范圍填寫。
8、學歷應填寫與醫師資格類別相應的最高學歷。
