全程導醫網 徐州傳染頻道：在醫療技術高速發展與患者需求多元化的背景下，護理文書作為記錄病情、指導診療的核心載體，其規范性與精準性直接影響醫療質量與患者安全。為全面提升護理文書內涵質量，自3月起，北京地壇醫院徐州醫院由護理部牽頭，開展為期2個月的“護理文書內涵質量提升”活動，通過“以學促行、以評促改、以改促優”三階段閉環管理，推動護理工作標準化與專業化發展。

　　以學促行，夯實基礎

　　護理部組織全院護理人員開展《護理文件書寫規范》專題培訓。各護理單元系統梳理護理文件書寫的共性問題，并深入學習《護理文件書寫質量標準》，自查自糾，持續改進，提高護理人員對護理文件書寫重要性的認識。

　　以評促改，提升質量

　　評比活動進行前，護理部主任張俊霞、副主任逯艷麗帶領專家們召開啟動儀式，共同討論評審標準、評比的方式及流程。

　　活動采取“科室自薦-交叉互評-專家終評”三級評審機制，共選取23份高質量危重患者護理病例(死亡病例必查)進行評審。同時篩選各科室N1、N2、N3不同層級的護士從病例的不同角度查找問題，通過差異化的評價實現精準提升。

　　N1護士：聚焦基礎規范性，通過學習優秀病歷中的記錄技巧以及創新做法，提升自身的專業能力。

　　N2護士：側重護理過程的邏輯性與動態評估能力，通過對比不同專科病歷，擴展多專科協作視野，提升評判性思維和質量管理能力。

　　N3護士：強化專科內涵與循證思維，通過評審各專科病歷，整合跨學科實踐經驗，提升專業維度。

　　張俊霞、逯艷麗帶領護理部及病區護士長從時效性、專科性、精準性等維度進行終評，建立“問題清單-落實整改-追蹤驗證”的閉環管理體系。

　　以改促優，總結復盤

　　在總結復盤階段，大家針對不同層級提出的問題清單進行討論，以推動標準化與持續改進為導向，提出：一要統一標準，評比幫助全院或科室統一書寫規范，減少個體差異。二要發現問題，通過橫向比較，暴露常見問題，進行針對性整改。三要優化流程，結合評比結果，簡化冗余記錄，優化護理文書系統。進一步簡化護理文書，與護理服務無關或與其他醫療文書重復的內容可不記錄，切實減輕護士書寫負擔。

　　對于活動中評選出的優秀病例，張俊霞指出“要在全院巡展，營造‘比學趕超’氛圍”，同時，她強調，此次活動不僅是質量考核，更是通過跨科室互查實現“以查促學、取長補短”，最終推動護理質量、患者安全與專業發展的三重提升。

　　以筆墨為盾，以專業為矛。通過標準化培訓、分層評審與持續改進，全院護理團隊以文書質量為抓手，切實提升了臨床服務能力。未來，北京地壇醫院徐州醫院（徐州七院）將持續深化質量管理，為患者提供更安全、更優質的護理服務，書寫守護生命的嶄新篇章。

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