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徐州市中醫(yī)院內分泌科專家許惠玲談胰島素治療概論

       全程導醫(yī)網(wǎng) 徐州中醫(yī)院/中醫(yī)頻道:胰島素是由胰臟內的胰島β細胞受內源性或外源性物質如葡萄糖、乳糖、核糖、精氨酸、胰高血糖素等的刺激而分泌的一種蛋白質激素。胰島素是機體內唯一降低血糖的激素,同時促進糖原、脂肪、蛋白質合成。外源性胰島素主要用來糖尿病治療。

  胰島素的簡介

  徐州市中醫(yī)院內分泌科主任中醫(yī)師許惠玲介紹,胰島素是由51個氨基酸組成的雙鏈多肽激素,其分子量為5734道爾頓,A鏈為21氨基酸,B鏈為30氨基酸,呈酸性,等電點為5.3,不同物種的胰島素,氨基酸序列組成不同。

  胰島素通過細胞胞泌作用,釋放入血液,基礎分泌量為24U,進餐刺激為24U,Ca++增加微管微絲活動,加速b細胞顆粒的移動,細胞的胰島素分泌主要是由葡萄糖介導。

  胰島素的分泌分兩個時相,第一時相:快速分泌相細胞接受葡萄糖刺激,在0.5-1.0分鐘的潛伏期后,出現(xiàn)快速分泌峰,持續(xù)5-10分鐘后下降。第二時相:延遲分泌相快速分泌相后出現(xiàn)的緩慢但持久的分泌峰,位于刺激后30分鐘左右。

  影響胰島素釋放的因素主要有以下幾點:

  (一)營養(yǎng)物

  1、葡萄糖:有效刺激閾濃度:4mmol/L(72mg/dL),最佳

  反應濃度范圍:5.5-17mmol/L(100-300mg/dL);

  2、氨基酸:能增強葡萄糖對胰島素分泌的刺激作用。

  (二)神經(jīng)系統(tǒng)

  1、植物神經(jīng)系統(tǒng):交感神經(jīng)興奮,升糖激素釋放增大,血糖升高;副交感神經(jīng)(迷走神經(jīng))興奮時,如餐后血糖升高刺激迷走神經(jīng)可引起胰島素分泌增大,血糖下降;

  2、中樞神經(jīng)

  3、神經(jīng)肽

  (三)內分泌激素

  1、胰島激素:胰升血糖素、生長抑素;

  2、胃腸激素:胰泌素、膽囊收縮素、胃泌素、抑胃肽;

  3、其它升糖激素:生長激素、糖皮質激素、兒茶酚胺等

  (四)藥物:如離子通道活性劑

  1、鉀離子通道激動劑:如多種降壓藥、長壓定、利尿劑

  2、鉀離子通道阻滯劑:如磺脲藥;

  3、鈣離子通道激動劑

  4、鈣離子通道阻滯劑:如硝苯吡啶、尼莫地平、尼群地平等

  (五)其它:

  1、饑餓:糖代謝減慢,胰島素分泌減少

  2、運動:使外周組織對胰島素的敏感性增強,胰島素分泌減少;

  3、年齡:衰老使胰島B細胞葡萄糖的反應性下降,胰島素快速反應遲鈍。

  胰島素不與血漿蛋白結合,但同胰島素抗體結合,這種結合使血漿胰島素的作用時間延長,半衰期為4-5分鐘,主要在肝臟和腎臟清除流經(jīng)肝臟的胰島素約40%被提取并被代謝分解肝臟、腎臟和周圍組織對胰島素的代謝清除率比約為6:3:2。

  胰島素是一種促進合成代謝的激素,促進葡萄糖氧化,葡萄糖代謝,降低血糖氨基酸、脂肪酸、K+、Mg++進入細胞肝和肌糖原合成、脂肪合成、蛋白質合成。抑制糖原分解、糖異生、脂肪或蛋白質分解、酮體產生。

  胰島素的發(fā)現(xiàn),生產,改進

  胰島素分離研究小組:1921年夏天多倫多大學、J.J.R Macleod 生理學教授、Frederick Grant Banting 外科醫(yī)生、Charles H. Best 醫(yī)學院學生。

  早期實驗是結扎狗的胰腺導管并切除胰腺,將新鮮的胰腺切成小片,放到盛有Ringer氏液的冷卻過的研缽中,將混合物冷凍,幾小時后,混合物被溶化,組織被小心的用沙子和研缽捶浸軟,液體通過紙張被過濾出來,過濾物為原始的胰腺提取物,用于注射。

  1921年7月30日給糖尿病狗注射了胰腺提取物,血糖水平有明顯下降,1921年12月底James B. Collip加入了研究小組,改進了提取、分離、純化的方法。

  歷史上第一位接受胰島素注射的患者,是14歲的男孩,處于死亡邊緣,1922年1月1日接受胰島素注射----注射部位形成膿腫,1月23日再次接受Collip提取的胰島素注射----血糖正常,尿糖及尿酮體消失,生存到27歲。首批接受胰島素治療的兒童之一,也享年76歲。

  藥用胰島素分為動物胰島素(豬胰島素、牛胰島素),人胰島素(半生物合成人胰島素、

  基因重組人胰島素、預混人胰島素),胰島素類似物(速效胰島素類似物、預混胰島素類似物、長效胰島素類似物)。

  徐州市中醫(yī)院內分泌科主任中醫(yī)師許惠玲表示,動物胰島素的副作用:免疫反應、胰島素耐藥、高血糖、低血糖反復發(fā)生、注射部位脂肪萎縮、水腫(水鈉潴留)。

  人胰島素的制造,胰島素的基因工程、釀造與提取、胰島素前質體的轉換、提純。

  各類胰島素的優(yōu)缺點

  胰島素按作用時間分類

  超短效:速效胰島素類似物: Aspart, Lispro

  短效胰島素:可溶性胰島素: Actrapid

  中效胰島素:鋅或魚精蛋白懸濁液, NPH

  長效胰島素:鋅懸濁液: PZI,長效胰島素類似物 : Detemir,Glargine

  目前短效胰島素治療的問題,皮下注射起效時間慢,作用時間長,早期餐后高血糖和隨后的下一餐前的低血糖危險升高。餐前30分鐘注射胰島素依從性差。

  目前藥用的胰島素均為含鋅的六聚體,吸收和代謝比單體胰島素慢,胰島素B鏈第28位是容易聚合的關鍵部位(B28是脯氨酸),使用基因重組技術,將該位置氨基酸進行替換,替換后使其表現(xiàn)出單體胰島素的特性--- 與鋅離子的親和力較低, 吸收快, 代謝快,作用時間短。

  速效胰島素類似物的種類,Insulin Aspart, 商品名諾和銳, 丹麥諾和諾德公司生產

  Insulin Lispro, 商品名優(yōu)泌樂,美國禮來公司生產。

  速效胰島素類似物的優(yōu)點:可獲得較低的餐后1小時和2小時血糖,更好的降低HbA1c 的效果,低血糖發(fā)生較少,更靈活的生活方式,在胰島素泵中使用,較普通胰島素對血糖的控制更有效。

  預混速效胰島素類似物,將速效胰島素類似物與精蛋白結晶的胰島素類似物預混,分別補充餐后胰島素和基礎胰島素,保持速效胰島素類似物起效快的特點,補充糖尿病患者早期相胰島素不足,有效控制餐后血糖,提供平穩(wěn)的基礎胰島素補充。

  目前中效人胰島素的不足:以結晶態(tài)存在,注射前需要混勻;皮下也是晶體狀態(tài),溶解吸收不穩(wěn)定;有明顯的作用高峰,易于造成夜間低血糖。

  長效胰島素類似物: Detemir可與血液循環(huán)中的白蛋白結合,循環(huán)于血液中,并可與細胞胰島素受體結合,同時脫離白蛋白。 上述Detemir -白蛋白復合物延長了胰島素半衰期。臨床多用于睡前注射,控制基礎血糖,而不易引起低血糖。

  胰島素的治療、注射方法

  胰島素治療目的:緩解高血糖引起的癥狀, 防治嚴重代謝紊亂,預防大血管和微血管并發(fā)癥,改善生活質量,延長壽命。

  胰島素的補充治療,口服降糖藥為基礎,聯(lián)合胰島素。一般睡前注射NPH 使FPG控制在4-6 mmol/L(個體化),如睡前NPH用量已接近20u,血糖控制仍不滿意,建議改為預混胰島素兩次注射,每日>2次胰島素注射, 可考慮停用胰島素促分泌劑。

  徐州市中醫(yī)院內分泌科主任中醫(yī)師許惠玲介紹,胰島素替代治療,外源胰島素用量接近生理劑量時改成替代治療,先停用口服藥-改為INS 替代治療,INS替代后,日劑量需求大(IR 狀態(tài))再聯(lián)合口服藥治療:如增敏劑,a—糖苷酶抑制劑。

  胰島素給藥方法:皮下注射、肌肉注射、靜脈輸注、胰島素泵輸注、其他研究中的給藥方式(粘膜吸收、肺吸入、口服等)。

  注射部位-皮下:腹部- 吸收最快、上臂、大腿、臀部- 吸收最慢。

  胰島素治療的不良反應:低血糖反應、水腫(4-6周)、眼屈光不正、2型肥胖病人體重增加、皮下脂肪萎縮或肥大、過敏、胰島素耐藥。

  胰島素治療期間體重增加的30%是由于非脂肪組織體重指數(shù)(Lean Body Mass)增加所造成的

  胰島素治療引起的體重增加不是持續(xù)的,在開始的體重增加 后,就會進入一個體重恒定期

  胰島素治療引起的體重增加有可能反映了在胰島素治療開始 之前,代謝失衡期間的體重丟失得到了恢復

  非肥胖患者中,胰島素治療期間的體重增加水平與血糖控制 改善程度之間存在著顯著的相關關系

  胰島素注射筆的優(yōu)點:

  1、簡單, 安全和有效

  2、對于某些類型的患者特別方便:

  - 繁忙及不規(guī)律的生活方式

  - 手抖

  - 視力欠佳者

  - 需要多次注射

  - 頻繁旅行者

  3、規(guī)格齊全的 “筆芯”, 提供了使用的靈活性

  4、可一次注射較大劑量的胰島素

  5、為患者提供了舒服的注射方式

  6、筆樣設計幫助患者克服對注射器的恐懼

  7、劑量準確,血糖控制良好,低血糖發(fā)生減少

  胰島素泵:

  1、持續(xù)性皮下胰島素輸注(CSII)

  可根據(jù)血糖變化規(guī)律個體化地設定一個持續(xù)的基礎輸注量和餐前追加劑量

  2、人工胰腺

  一種連接胰島素泵和葡萄糖感受器的裝置.通過植入的葡 萄糖感受器隨時監(jiān)測血糖變化,再由胰島素泵按需要向皮下注入胰島素

  糾正胰島素使用誤區(qū)

  誤區(qū)一:胰島素一定要等到口服藥無效才使用

  1、糖尿病治療主要是控制血糖達標,最大程度地減少并發(fā)癥。

  2、胰島素為直接降糖物質,早期使用,可早期控制血糖達標。

  3、任何口服降糖藥物均為間接地控制血糖,如果不能控制血糖達標應盡快換用胰島素,否則并發(fā)癥將嚴重損害您的健康。

  4、胰島素其他有益作用:擴張血管、改善循環(huán)、抗炎癥反應

  誤區(qū)二:胰島素可以口服

  因為胰島素是一種蛋白質分子,在消化道中就像我們所吃的食物一樣很快被降解破壞,而不能被吸收進入血液起效。所以只能采用直接注射的方式來補充胰島素。雖然現(xiàn)在有報告國外正在研制口服胰島素,但要真正成功投入臨床使用,還有很長一段路。

  誤區(qū)三:胰島素會上癮,一旦使用不能停

  胰島素是一種人體自身產生的蛋白質激素,是身體不能缺少的,在患病情況下體內絕對或者相對缺乏胰島素時,必須補充。或者說,胰島素就不是“藥”,而是身體自然物質,所以不用管什么“是藥三分毒”的說法。胰島素更不是毒品,不會出現(xiàn)成癮性,停用后不會出現(xiàn)戒斷現(xiàn)象。患者在使用胰島素一段時間后,由于外源性胰島素的補充,使胰島B細胞得到了休息,又同時解除了高葡萄糖對胰島B細胞的毒性作用,病情得到控制。少部分病人可以在停用胰島素后,通過單純飲食、運動結合口服藥物治療達到控制血糖的目的。而大部分病人則可以調整為較少的胰島素劑量(如每日兩次的優(yōu)化治療方案)以達到延緩胰島B細胞功能衰竭,防止或減緩并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展,真正的改善患者的生活質量。

  誤區(qū)四:胰島素注射麻煩,還很疼

  打胰島素和普通打針不一樣,藥量小得多,而且是皮下注射。現(xiàn)在有專用注射器,正常情況下注射痛感很小。如果您使用諾和諾德公司生產的諾和筆®3注射就更方便了,專用針頭極細極小,比蚊子叮還輕,有的人甚至沒有任何感覺。易教、易學、易用。超大的劑量顯示窗使劑量顯示更清晰,并伴有清晰的聲音提示,即使視力不佳也能正常使用;安全的雙向調節(jié)裝置方便患者使用!

       專家介紹:許惠玲,徐州市中醫(yī)院內分泌科主任中醫(yī)師,教授。世界中醫(yī)藥聯(lián)合會內分泌專業(yè)委員會理事,中華醫(yī)學會會員,江蘇省中西醫(yī)結合學會會員,江蘇省中醫(yī)藥學會糖尿病專業(yè)委員會委員,徐州市糖尿病研究會理事,徐州市醫(yī)學會腎病專業(yè)委員會委員。

  專業(yè)擅長:中西醫(yī)結合治療糖尿病,糖尿病腎病,糖尿病胃腸道病變,糖尿病周圍神經(jīng)病,糖尿病性尿潴留、尿失禁等各種并發(fā)癥;甲亢,甲減及亞臨床甲減;痤瘡,黃褐斑及汗出異常;急慢性腎小球腎炎,慢性腎功能不全等內科疑難雜癥,自制制劑“降糖丸”,“消糖丸”,“清腎丸”,“益腎丸”應用于臨床多年,取得滿意療效。

  門診時間:周一、五上午,周二、四下午(門診中樓313室);周一下午(名醫(yī)堂 三診室)

  徐州中醫(yī)咨詢熱線:0516-85707122

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