全程導醫網 徐州中醫院/中醫頻道：膽囊癌占全部癌腫的0.76%-1.2%，于消化道惡性腫瘤中居第6-7位，發病率不高，發病年齡22-82歲，平均年齡56歲，高發年齡53-57歲，其中50歲以上者占82.3%，女性多見，男女之比為1：2.7。
膽囊癌與膽囊結石的關系
膽囊炎的病因
1、膽囊結石：膽囊癌病人常伴有膽囊結石，其發病率國外報道為60%-100%，國內為70%-82.6%，3/4的膽囊癌病人有膽囊結石。因此有理由認為膽囊結石可能是膽囊癌的病因(認為結石可引起膽囊粘膜慢性損傷或炎癥，導致粘膜上皮發育異常，而后者具有癌變傾向)。2、膽囊良性腫瘤
3、膽總管胰管共同同道異常
4、致癌因子：甲基膽蒽，某些化學工業物質
5、其他：Mirizzi綜合征，傷寒，潰瘍型結腸炎—增加膽囊癌的危險。
膽囊癌的轉移方式
(1)血性轉移 (2)淋巴轉移 (3)腹腔轉移
(4)神經轉移 (5)膽道腔內轉移 (6)肝臟轉移。
預后
徐州中醫院普外科副主任中醫師 尹斌文表示，膽囊癌的治療效果很差，總的1、5年生存率為11.8%和4.1%。
膽囊癌發病率不高，治療效果很差，預后不良，其與膽囊結石密切相關，故要重視膽囊結石的預防保健。
膽囊結石發病及防治
1、 膽囊位置、解剖(變異)、生理、功能
膽囊位置：膽囊借助疏松結締組織附著于肝臟面的膽囊窩內，其下面覆以腹膜，其上方為肝，下后方為十二指腸及橫結腸，左為幽門，右為結腸右曲，前為腹前壁。膽囊解剖形態(變異)：膽囊分底、體、頸、管四部，頸部連膽囊管。膽囊壁由粘膜、肌層和外膜三層組成。
膽囊生理功能：1濃縮功能:濃縮膽汁5~10倍,2排出膽汁:膽囊收縮素(CCK) 、迷走神經→收縮，3分泌粘液:20ml/h，保護潤滑膽囊粘膜。
膽汁的生理作用：1乳化脂肪，2抑制腸道中細菌生長繁殖及毒素的產生，3中和胃酸，4促進腸蠕動等。
2、膽囊結石流行病學
女性，40歲，肥胖或多次妊娠多見
4F征:Female,Forty,Fat ,Fetation
徐州中醫院普外科副主任中醫師 尹斌文介紹，近年來，膽囊結石多于膽管結石，膽固醇結石多于膽色素結石
膽石沒有癥狀即所謂“ 靜止結石”，或很少癥狀，僅在尸檢或在B超檢查時偶然發現，故實際發病率較臨床為高。
3、膽囊結石形成原因、類型(誘發因素)
膽囊結石形成原因：
(1)膽道感染:
(2)代謝因素:
膽汁中膽鹽、卵磷脂、膽固醇按比例共存。膽固醇與膽鹽之比為1:20～1:30，如膽鹽、卵磷脂減少，或膽固醇增多，當比例低于1:13時，膽固醇便沉淀結晶形成膽固醇結石。
膽囊結石類型：
(1)膽固醇結石:
80%位于膽囊內，外觀灰黃色，橢圓形，質硬，剖面呈放射狀。X線不顯影
(2)膽色素結石:
75%位于膽管，以膽紅素為主。外觀棕黑或棕紅色，多為泥沙樣，質軟而脆，剖面呈層狀。X線不顯影
(3)混合性結石:
60% 膽囊、40%膽管，由膽固醇、膽色素和鈣鹽等混合而成。因含鈣鹽較多，X線顯影(陽性結石)
膽囊結石誘發因素：
(1)經常喜歡吃高糖、高膽固醇、高脂肪飲食
(2)患膽道寄生蟲病者，如蛔蟲、肝吸蟲病等
(3)女性激素增高者
(4)肥胖及體力活動減少者
(5)膽囊及膽道感染者
(6)身患某些疾病：如糖尿病、腎炎、甲狀腺功能低下、溶血性疾病等
(7)長期服降血脂藥物：如安妥明、煙酸。
(8)情緒：長期精神緊張、抑郁
(9)遺傳
(10)手術：如迷走神經切斷術，破壞了膽囊的排空功能;小腸遠端廣泛切除術，引起膽鹽的肝—腸循環障礙等
4、膽囊結石臨床表現
靜止性膽囊結石：患者終生無癥狀，占膽囊結石的20%-40%。
徐州中醫院普外科副主任中醫師 尹斌文表示，膽囊結石在生成后尚未阻塞膽道時，可無任何臨床癥狀，即“無癥狀膽囊結石”，或僅有“慢性胃病癥狀”，即：進食后上腹部或右上腹隱痛、飽脹、噯氣、呃逆及消化不良，常誤診為胃病。
一旦結石造成膽道的梗阻，就會引起急性或慢性并發癥，促使病人就診。
急性并發癥有：膽絞痛、急性膽囊炎、急性化膿性膽管炎、膽源性胰腺炎。
膽絞痛：
(1)癥狀：上腹部或右上腹部陣發性絞痛，向肩背部放射，伴惡心嘔吐。
(2)原因：結石嵌頓于膽囊壺腹或膽囊頸，引起膽囊強烈收縮。
(3)特點：飽餐、進油膩飲食或睡眠時多見。
慢性并發癥有：
(1)梗阻性黃疸(膽總管梗阻但無感染)
(2)膽囊積水，即白膽汁
5、膽囊結石并發急性膽囊炎
膽囊炎與膽石癥常合并存在 ，90%以上膽囊炎屬結石性的
膽囊炎病因：
(1)梗阻因素
(2)感染因素:主要為大腸桿菌
(3)化學性因素:高濃度膽鹽，胰液返流進入膽囊
(4)其他因素:如膽囊動脈血栓形成，致膽囊缺血壞死、穿孔、創傷、手術等
(5)輔助檢查(實驗室及影像學)
影像學檢查：超聲檢查為首選檢查，影像學特點:強回聲光團伴聲影、準確率：能診斷出2mm以上結石，準確率96%以上。
口服膽囊造影
(1)方法:口服碘番酸后隨膽汁排入膽囊，濃縮后使膽囊顯影。
(2)優點：能了解膽囊功能。
(3)影像表現：膽囊結石、膽囊息肉或腫瘤表現為充盈缺損。
CT檢查
(1)優點:安全、無損傷、分辨率高。
(2)缺點：價格昂貴，費用高。
MRI檢查
(1)優點:安全、無損傷、分辨率高。清楚顯示膽管擴張范圍、程度、膽管梗阻水平。
(2)缺點：價格昂貴，費用高。
其他檢查方法：
(1)腹部平片
(2)靜脈法膽囊造影
(3)經皮肝穿刺膽道造影術(PTC)
(4)纖維內窺鏡逆行胰膽管造影(ERCP)
(5)術中膽道造影
(6)十二指腸引流術
(7)核素檢查
(8)腹腔鏡檢查
(9)診斷與鑒別診斷
對膽囊結石的診斷有兩個層次的要求：
一、無膽囊結石，較容易，B超診斷正確率95%以上。
二、病人的癥狀與膽囊結石的關系，較困難。因膽囊炎膽石癥急性發作期其癥狀與體征易與胃十二指腸潰瘍急性穿孔、急性闌尾炎(高位者)、急性腹膜炎、膽道蛔蟲病、右腎結石、黃疸肝炎及冠心病等相混淆，應仔細鑒別，方能區別。慢性梗阻并發癥中膽囊積水應與其他右上腹腫物鑒別。梗阻性黃疸主要與腫瘤引起的膽道梗阻和病毒性肝炎相鑒別。
關于就診時“無任何癥狀”的病人有兩種情況：
一、是例行B超、CT檢查(體檢)或因其他疾病行開腹手術時發現膽囊內有結石，但從來沒有過任何癥狀，這種情況稱為“無癥狀膽囊結石”。臨床上建議60歲以上行預防性膽囊切除術。
二、是處于兩次梗阻時并發癥發作間隙期的病人，就診當時無明顯任何癥狀，但有明確的梗阻性并發癥發作的病史，這種情況下不能稱為無癥狀膽囊結石，而是處于間隙期的有癥狀的膽囊結石，臨床建議在梗阻并發癥發作72小時以內行手術治療，超過72小時應先行保守治療，待炎癥消退(三月后)再行手術治療，故二者的處理方式截然不同。
關于所謂的“慢性胃病癥狀”，既可能是病人處于再次梗阻性并發癥發作間隙期的癥狀，也可能是病人唯一的癥狀卻從無梗阻性并發癥發作的病史，這類癥狀除了膽囊結石可以引起外，其他如肝、胰、胃腸等諸多器官的疾病也有可能引起這類癥狀
因此他們不是膽囊結石的特異性癥狀，決定手術切除膽囊前，必須認真除外肝、胰、胃腸等可以引起這種癥狀的疾病，謹防漏診、誤診。
膽囊結石該如何治療？
8、治療
一、非手術治療：
1、適應癥：
經非手術治療癥狀迅速緩解者。
臨床癥狀不典型者。
徐州中醫院普外科副主任中醫師 尹斌文認為，發病超過3天，無緊急手術指正，且在非手術治療下癥狀有消退者。
患者年齡較大，心肺功能較差，不能耐受全麻手術的患者。
二、手術治療：
2、方法：
休息、禁食、胃腸減壓、抗炎、護胃、保肝、維持水電酸平衡、營養支持、鎮痛解痙。
注意：膽絞痛者宜同時應用杜冷丁和阿托品，兩藥合用效果好。由于嗎啡能引起Oddi括約肌痙攣，故屬禁忌。
經上述治療，多能緩解，待度過急性期3月后行手術治療。
二、手術治療：
1、適應癥：
(1)無癥狀性膽囊結石:膽囊結石>3cm、合并息肉>1cm、合并其他需手術疾病、膽囊壁增厚、膽囊壁鈣化或瓷性膽囊、兒童膽囊結石、合并糖尿病等
(2)急性期膽囊出現全身中毒癥狀、腹膜刺激征、黃疸加深者應緊急手術。對病史長、反復發作、膽道已有明顯的器質性病變者，如結石性膽囊炎、較大的膽總管結石及原發性膽管結石、有較重癥狀的肝內結石、復發性膽管結石伴膽總管明顯擴張者及膽道感染合并Oddi括約肌狹窄等，在急性癥狀控制后行擇期手術治療。
二、手術方法：
1、膽囊切除術
開腹手術：損傷大、但適應癥較廣
腹腔鏡手術：微創，術后恢復快，美觀、出血少等優點
(2)單孔法
(2)三孔法
(2)四孔法
急診手術宜在發病72小時以內施行
2、膽囊切開取石術(保膽術)：不推薦
腹腔鏡下膽囊切除術(LC術)：
大量臨床實踐證實，經過充分的技術訓練和良好的手術判斷訓練，LC術已經被證實為膽囊切除手術方式的金標準。
腹腔鏡下膽囊切除術(LC術)：
過程：麻醉、體位、建立氣腹(腹內氣壓12-15mmhg)、建立手術操作通道、腹腔探查、切除膽囊、解除氣腹，縫合。
9、切除膽囊能誘發癌變嗎?
我國著名肝膽外科專家黃志強院士指出：一個長有結石的膽囊，往往已失去了它的儲存、濃縮和排泄膽汁的功能，保存一個有病的膽囊就相當于保存一個病灶。實際上膽囊切除前，相當多的情況是膽汁已直接經膽總管流入十二指腸，因此，在膽囊切除前后膽汁的流向是一樣的。而且很有趣的是，人的神經系統有很強的適應能力，在膽囊切除后經過一段時間的調節，肝細胞會在餐后人體需要膽汁時，增加膽汁分泌。因此，切除膽囊后不會明顯影響消化功能。
10、膽囊結石病人飲食注意事項
膽囊炎在急性發作期：
忌食油炸、煎的食物，忌食蛋類、肉湯及飲酒;進食應限于低脂肪、低蛋白、少量易消化的流食或半流食，隨著病癥的消退可逐漸加入少量脂肪及蛋白食物，如瘦肉、魚、蛋、奶和水果及鮮菜等。
慢性膽囊炎：
平日進食應以清淡、易消化的食物為主，應多飲開水和果汁(1500～2000ml)，以稀釋膽汁。吃易消化的蛋白質，每天50g。勿吃動物的腦、腎、蛋黃、油炸食物、辛辣品。
專家介紹：尹斌文 徐州中醫院普外科副主任中醫師 副教授 1993年畢業于揚州大學醫學院，2000~2002年就讀揚州大學醫學院中西醫結合研究生班，曾于江蘇省人民醫院微創外科深造。長期從事普外科臨床及教研工作，擅長普外科乳腺、甲狀腺、腹壁疝、肝膽脾胰及胃腸等疾病的診斷及治療，尤其對腹腔鏡膽囊切除、膽道探查及腹腔鏡大腸腫瘤根治等微創手術有著豐富的臨床經驗。
徐州導醫熱線：0516-85707122
