各縣(市)、區合管辦，市各定點醫療機構：
根據2015年度新型農村合作醫療實施方案，市合管辦制定了《徐州市2015年度新農合分級診療管理知情同意書》，請各地、各地單位認真遵照執行。
特此通知!
附件：徐州市2015年度新農合分級診療管理知情同意書
徐州市新型農村合作醫療管理委員會辦公室
2014年12月22日
附件：
徐州市2015年度新農合分級診療管理患者知情同意書
(市級)
尊敬的 患者：
根據國家和省、市關于實施分組診療管理的有關文件精神和《徐州市2015年度新型農村合作醫療與農村醫療救助實施方案》(徐衛〔2014〕123號)等文件規定，自2015年1月1日起，納入縣、鎮分級診療管理的病種，住院補償標準如下：
1、納入縣級管理的病種，在縣級定點醫院住院治療，限額收費標準以內的住院費用按照60%補償，超過限額標準部分的住院費用由經治醫院承擔;
2、納入鎮管理病種到縣級定點醫院住院治療，納入綜合補償，可補償費用減去起付線800元后，按照65%比例補償，結算辦法不變;
3、納入縣、鎮分級診療管理的病種，在鎮級定點醫院住院治療，限額收費標準以內的住院費用按80%給予定額補助，個人只承擔限額收費標準費用的20%，超過限額標準部分的住院費用由經治醫院承擔;
4、納入縣、鎮分管診療管理的病種，在市級及以上醫院住院治療，新農合不予補償。
經初步診斷，您所患疾病 (第一診斷疾病名稱)屬于徐州市新農合分級診療管理病種中的縣級( )或鎮級( )分級診療管理病種，如你選擇在本院住院治療，在出院結算時新農合將不予補償，特此告知!
如您對以上規定理解并同意，請簽字。
患者(或患者家屬)意見 簽字
首診醫生簽字
2015 年 月 日
徐州市2015年度新農合分級診療管理患者知情同意書
(縣級)
尊敬的 患者：
根據國家和省、市關于實施分組診療管理的有關文件精神和《徐州市2015年度新型農村合作醫療與農村醫療救助實施方案》(徐衛〔2014〕123號)等文件規定，自2015年1月1日起，納入縣、鎮分級診療管理的病種，住院補償標準如下：
1、納入縣級管理的病種，在縣級定點醫院住院治療，限額收費標準以內的住院費用按照60%補償，超過限額標準部分的住院費用由經治醫院承擔;
2、納入鎮管理病種到縣級定點醫院住院治療，納入綜合補償，可補償費用減去起付線800元后，按照65%比例補償，結算辦法不變;
3、納入縣、鎮分級診療管理的病種，在鎮級定點醫院住院治療，限額收費標準以內的住院費用按80%給予定額補助，個人只承擔限額收費標準費用的20%，超過限額標準部分的住院費用由經治醫院承擔;
4、納入縣、鎮分管診療管理的病種，在市級及以上醫院住院治療，新農合不予補償。
經初步診斷，您所患疾病 (第一診斷疾病名稱)屬于徐州市新農合分級診療管理病種中的鎮級分級診療管理病種，如你選擇在本院住院治療，出院結算時住院費用中的可補償費用減去起付線800元后，按照65%比例補償，保底補償標準為55%。特此告知!
如您對以上規定理解并同意，請簽字。
患者(或患者家屬)意見 簽字
首診醫生簽字
2015 年 月 日
徐州腫瘤咨詢熱線：0516－85707122
