全程導醫網 徐州就醫信息：家住徐州市邳州的呼某是一名66歲的女性患者，十余年來反復出現胸悶、心悸、頭痛癥狀，近一周來感胸悶加重，并伴有憋喘，遂至徐醫附院心內科王誠主任門診就診。簡要詢問病史后得知，患者胸悶、心悸為陣發性，多于活動、勞累后加重，休息后稍緩解，每次持續時間不定。頭痛多在清晨出現，無明顯誘因，每次持續約1-2小時，以左側顳枕部搏動性跳痛為主，休息或口服止痛藥可緩解，既往有房顫、腦梗、高血壓病史多年。經與患者及家屬溝通后決定將其收治入院進一步系統診治。
入院經對癥處理后患者胸悶憋喘癥狀明顯緩解。心內科王志榮主任組織科內討論，對患者進行全面綜合評價，指出該病例關鍵問題在于：患者CHA2DS2-VASC評分大于3分，再次發生卒中風險很高，需長期抗凝治療，但患者自述多年來無論是服用傳統抗凝藥華法林還是新型口服抗凝藥如達比加群酯，都時常會出現消化道出血癥狀或者血尿癥狀，無法耐受常規抗凝治療;HAS-BLED評分大于3分，為高危出血患者。考慮到患者房顫病史長達十余年，心臟彩超示左心房增大，現為持續性房顫，單次射頻消融手術成功率低及術后復發率高，與患者及家屬溝通后，予以藥物控制室率治療，結合患者近幾年有多次腦梗發作，而服用抗凝藥出血風險又很高，完善經食道心臟彩超示左房及左心耳未見血栓形成，有行左心耳封堵適應癥。心臟彩超示同時存在卵圓孔未閉，考慮偏頭痛很可能與此相關，因右心系統栓子易經卵圓孔進入左心系統導致反常栓塞的情況。要避免患者未來由于房顫而導致再次腦梗塞，同時又解決困擾患者多年的偏頭痛問題，經由患者及家屬商議后最終決定對其進行高難度的左心耳封堵聯合卵圓孔未閉封堵術。
2018年12月10日，患者于手術室準備就緒后，經由王誠副主任醫師及程守全主治醫師等組成的手術團隊首先對患者行左心耳封堵術。造影顯示該病例為“反雞翅型”左心耳，封堵操作難度極大。根據左心耳形態及開口直徑最終選擇30mm Watchman左心耳封堵器，經低位房間隔穿刺點經輸送長鞘將封堵器送至左心耳，回撤長鞘展開封堵器后，造影示左心耳封堵完全，未見明顯傘周漏。應用食管超聲驗證，封堵器位置可，壓縮比約22%，牽拉試驗穩定，釋放封堵器，再次行左心房內造影示左心耳封堵器位置可，無明顯傘周漏，左心耳封堵器一次釋放成功。后交換導絲經卵圓孔進入左上肺靜脈，選擇9F鞘管通過卵圓孔缺損，送入直徑10mm房缺封堵器封堵缺損一次成功，超聲顯示封堵器形態位置良好，無殘余分流，對二尖瓣無影響，牽拉試驗無移位，釋放封堵器一次成功。至此，左心耳封堵聯合卵圓孔未閉封堵術順利完成。手術全程共歷時兩小時，一次手術植入兩枚不同封堵器，同時解決患者兩個臨床難題。由于采用的是局麻下微創介入技術，患者第二天即下床行走，術后復查顯示手術非常成功。
房顫是缺血性腦卒中和死亡的主要危險因素，與普通人群相比，房顫患者發生腦卒中的風險增高5倍，20%的缺血性腦卒中與房顫相關。中國房顫患者數量龐大，目前約有1000萬房顫患者。房顫患者腦卒中風險隨著年齡的增長而增加，而非瓣膜性房顫引起的腦卒中，其栓子90%以上來源自左心耳，所以左心耳是房顫血栓栓塞的主要來源。
經皮左心耳封堵術作為一項新的預防血栓栓塞的技術，國內自2011年開始應用于臨床，近年來一系列研究表明經皮左心耳封堵術與傳統藥物治療相比，可明顯降低卒中的發生率，對于抗凝禁忌的患者尤為適用。
卵圓孔未閉指出生后卵圓孔瓣未能與繼發隔粘連、融合充分閉合卵圓孔，從而導致心房水平分流的一種常見先天性心臟病。卵圓孔一般在生后第1年閉合，若大于3歲的幼兒卵圓孔仍不閉合稱卵圓孔未閉，成年人中有20%～25%的卵圓孔不完全閉合。卵圓孔未閉是目前成人中最為常見的先天性心臟異常。
長期以來人們認為卵圓孔未閉一般不引起兩心房間的分流，對心臟的血流動力學并無影響。近年來的許多研究表明，卵圓孔未閉與不明原因的腦卒中以及偏頭痛之間存在著密切的聯系。國際上大規模臨床試驗結果顯示封堵卵圓孔后患者腦卒中及偏頭痛發生率明顯減低。本例患者偏頭痛癥狀在封堵術后完全消失。該手術目前技術成熟，成功率高，無嚴重并發癥，是安全有效的治療方法。
王誠主任總結道，通過本次病例事件，我們相信隨著臨床實踐經驗不斷提高，左心耳聯合卵圓孔未閉封堵術，一定會給更多房顫及偏頭痛患者帶來福音。
王誠，徐醫附院心血管內科科副主任，副教授，畢業于北京協和醫科大學，醫學博士，擅長冠心病介入治療及心臟瓣膜病介入治療，尤為擅長先天性心臟病的介入治療。自2011年至今，王誠主任手術團隊已成功施行先心病介入封堵術1300多例，2018年4月完成淮海經濟區首例經導管主動脈瓣置換術(TAVR)，2017年7月以來，已成功為5例房顫患者實施了左心耳封堵術。全部5例術后臨床隨訪顯示患者病情穩定，生活質量明顯提高，未再發生腦卒中。復查超聲顯示封堵器位置固定，內皮化良好，封堵完全。
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