開源節流　增強醫保抗風險能力

 

　醫保基金是老百姓的救命錢。只有基金豐裕了，才有能力提高參保群眾的待遇，才能真正抵擋住大病風險，市醫保中心負責人黃廣振說：新政策對醫保基金的“開源”手段主要有三條：一是調整參保單位繳費比例，由7%調整到9%；二是擴面，2012年新增參保繳費6.1萬人；三是調減個人賬戶劃入比例，節省下的資金主要用于參保人員的門診統籌。一年來，不僅增加了基金的抗風險能力，還在提高對各定點醫院的預付總量的前提下，預留了一部分資金，用于單病種結算和收治急危重癥住院病人補助。

 

　新政策實施以后，職工醫保基金收入大幅增加，基金結構更加合理。個人賬戶占比從50.2%下降到36.7%，統籌基金占比從49.8%提高到63.3%，醫保基金抗風險能力得到了有效強化。

 

　一組數據顯示：2012年，市區參保91萬人，醫保基金收入29.3億元，統籌基金占比63.3%，個人賬戶占比36.7%。對比2011年同期數據，2012年參保人數增加6萬人，基金收入增加8.2億元，其中統籌基金增加8億元，統籌基金占比得到較大幅度提升，增長了13.5個百分點。

 

　在“開源”同時，更注意“節流”。按照新政策要求，2012年1至3月份醫保部門積極穩妥完成了市區80多萬參保職工的醫保門診選定點工作，最高支付限額由1000元提高到1200元；門診統籌起付標準從2182元下降到1500元。門診統籌基金支出合理下降，有限的醫保基金得到節約。2012年度市區各定點醫療機構和定點零售藥店發生門診購藥費用共計14.8億元，增幅12%，但統籌基金支出3.1億元，降幅4%。

 

　　科學管理　凸顯基金運行效益

 

　2012年4月6日的《中國勞動保障報》，以較長篇幅報道了我市的付費方式改革成效；同年9月，人社部工作指導期刊《中國人力資源和社會保障》雜志，也以2個整版的篇幅對我市經驗進行了介紹。

 

　去年我市醫療費用支付方式改革后，醫保部門注重抓長效管理，基金風險控制初見成效。創新舉措得到上級領導的充分肯定，人社部醫改辦將我市經驗作為典型予以推薦。目前，正逐步完善復合式結算，已召集部分醫療機構調研測算，初步研究制定部分單病種付費方式。

 

　為把有限的基金真正用在參保群眾身上，我市合理提高了醫療保險待遇保障水平。目前，職工醫保門診統籌待遇（1200元/人/年）已全面推開；《徐州市城鎮職工基本醫療保險轉診轉院管理辦法》正式出臺，在一定程度上緩解了轉診轉院難的問題；居民產前檢查、住院分娩費用已納入城鎮居民醫保基金支付；對市區約5000名低收入家庭居民參加居民醫保費用實施了免繳。

 

　效益體現在數字上：2012年度，市區職工發生住院10.5萬人次，住院率為11.5%，較2011年度下降0.54個百分點，較2010年度下降5.7個百分點。對定點單位的結付率也進一步提高，2012年住院費用結付率達到83%，較2011年同期提高8個百分點。對市區定點單位總費用的結付率已達到92%。醫保基金的及時撥付，極大緩解了醫療單位的資金周轉困難。根據新政策，對收治符合《江蘇省急危重癥診斷標準》的急危重癥住院病人的定點醫療機構實行專項補助，2012年度統籌基金共計補助5000萬元。

 

　　強化監管 提升定點單位管理成效

 

　去年10月，因醫保刷卡存在違規，徐州康俊科技發展有限公司同濟堂大藥店悄然摘下了醫保定點的牌子。與其同時被取消定點資格的還有云龍區綠地社區衛生服務站、徐州國信醫藥連鎖有限公司常玉藥店。

 

　去年，在定點單位管理上，醫保中心推行干預式管理和主動管理。通過建立醫保專員和醫保巡視員制度，把工作重心由處理違規、解決矛盾和誤解轉為預防違規和矛盾的產生，把問題解決在源頭。全年共檢查各類定點單位272家，累計扣除年度考核3063分，不予支付費用106.41萬元，責令繳納違約金387.94萬元。對財貿醫院等4家定點單位分別暫停協議6個月和12個月，對徐州市廣濟連鎖藥店有限公司礦大藥店等8家定點單位解除協議，并取消定點資格。

 

　為從醫療源頭上預防醫保違規行為的發生。我市還出臺了《徐州市基本醫療保險定點醫師管理暫行辦法》，逐步將醫保對醫療機構醫療服務的監管延伸到對醫務人員醫療服務行為的監管。目前，已對14名違規醫生做出扣除年度考核10-20分，暫停醫保服務6-12個月的處理決定。

 

　與此同時，啟動了定點零售藥店進、銷、存管理。“進銷存”系統于去年4月正式啟用以來效果顯著，結算費用月均下降353.66萬元，刷卡人次月均下降4萬人次，全年累計節省醫保基金4244萬元。此外，還在8家A類藥店上馬遠程電子監控工作。據統計，實時監控去年12月上馬后，與11月份數據相比，A類藥店日均刷卡費用下降125萬元，僅當月份就節省醫保基金3875萬元。