“智慧醫保”構筑健康“安全網”
——市區城鎮基本醫療保險參保人員158萬人
——定點醫療機構和定點藥店247家
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在全民醫保時代，徐州定點單位多、服務人群廣，參保人報銷待遇也在不斷提高。如何讓醫保服務不斷擴大服務面，讓醫保管理更加有效率，一直是徐州醫保人思考的問題。
由管理上升為治理，將監管內化于服務，讓違規無處藏身——近年來，徐州市醫保中心定位于“管理科學高效、服務提檔升級”。多措并舉，逐步推進，醫保政策調整和科學嚴格管理彰顯成效，經辦服務提檔升級，取得了良好的經濟效益和社會效益，群眾滿意度逐年提升。“智慧醫保”更是成為徐州醫保的品牌，也成為徐州社會保障一張靚麗的名片。
面對徐州市區數量龐大的城鎮基本醫療保險參保人員，以及面廣量大的定點醫療機構和定點藥店，市醫保中心在長期的統計和研究中認識到，要適應全民醫保和信息化時代的趨勢，真正實現有效監管，只能也只有依靠信息化手段，對醫療服務行為實行全過程監管、智能化審核。
“醫保監管既要透明又要科學，透明才能更好地實現公平正義，科學才能杜絕漏洞和浪費，將省下的錢提高待遇。”談到建立“智慧醫保”初衷，市醫保中心相關負責人介紹說，中心堅持問題導向，科技先導，多措并舉，突破創新，2012年至今，三年三大步，探索出了進銷存管理系統、遠程視頻實時監控系統、數據挖掘系統等一套創新性的經驗做法，形成了完整的管理拼圖。
從2012年4月開始，醫保中心正式啟用定點藥店“進銷存”信息管理系統，全市58家定點藥店全部安裝，取得立竿見影的成效。結算費用月均下降354萬元，刷卡人次月均下降4萬人次。2013年該中心又對“進銷存”系統升級完善，實現了對定點藥店藥品經營全過程的監管。
我市市區定點單位多、服務人群廣，特別是一級醫療機構和定點藥店違規查處難度大。面對這一現實情況，市醫保中心找準病灶，率先實施遠程視頻監控系統。
去年4月，醫保中心搬遷新址后，建成全國第一個醫保遠程視頻監控中心，配備11名專職工作人員，視頻監控系統覆蓋市區203家一級定點醫療機構和定點藥店，實現了視頻圖像與業務系統刷卡數據實時同步顯示，對定點單位“無盲區”實時在線動態管理，走在全國同行業前列。
通過實時監控手段與稽核手段相結合，現已形成立體多元的全新稽核模式，有效遏制了醫保基金的浪費。據統計，一級醫療機構和定點藥店刷卡費用逐年下降， 2014年較2013年同期下降2147萬元。
去年5月，醫保中心組織研發的以醫學知識庫為核心的升級版網上監控和數據挖掘系統正式投入運行，執行監控規則50項，覆蓋職工醫保、居民醫保、六級殘疾以上傷殘軍人、工傷保險四個險種。
該系統充分利用計算機信息技術，重點對門特門慢、工傷門診、住院就醫等醫療行為進行數據采集和挖掘分析，構成了事先提示、事中監控預警和事后責任追溯“三位一體”的醫療服務監控體系，有利于對大型醫療機構實施智能監管。
“3個月內同種用藥”。在市某醫院，醫生在給患者開藥前打開醫保智能監控系統，電腦界面上會自動彈出相應提示。這就是“事前提醒”功能中的“剩余藥量提醒”。我市醫師在接診過程中可以讀取到就診人員三個月之內在徐州市所有醫保定點單位發生的購藥記錄，包括購藥單位、購藥量、最大劑量使用的情況下目前剩余藥量。“同城互認提醒”功能是系統可向醫師提示就診人員在7天內做過的同類檢查項目，提醒醫師考慮是否還有重做檢查的必要。據了解，這在全國都是首例——“剩余藥量提醒”在全國率先實現市內醫療信息共享，既避免了醫療機構和醫師違規行為和不合理醫療行為的發生，也可有效杜絕違規購藥并倒賣套現的行為。
徐州醫保熱線：0516-85707122
