全程導醫網 徐州醫保信息：為督促醫療機構加強自身管理，規范醫療行為，減少高額藥品、高值耗材使用，降低參保人員經濟負擔和醫保基金浪費，提高基金使用效率，使其更好地發揮保障就醫、維護社會穩定的作用，徐州市醫保中心將積極推進按病種付費工作確立為重點工作，建立起科學規范的醫保談判機制，嚴格按照醫療機構申報、醫保中心初審、醫學專家復審、價格談判、簽訂協議、智能監管的工作流程進行管理。

　　按病種付費待遇提高

　　為引導參保人員選擇按病種付費，醫保中心確定的原則有：

　　一是參保人員實行按病種付費后，待遇有所提高;

　　二是保障終末期腎病門診透析等重特大疾病、特殊人群的待遇(個人負擔為零)：

　　三是職工醫保在職、退休和70歲以上人員報銷比例不同;

　　四是居民醫保實際報銷額占定額收費標準的比例為70%：

　　五是參保患者醫療救治時不受醫療保險“三個目錄”限制;

　　六是參保患者報銷醫療費用實行即時結算，不設起付線、分段支付比例和最高支付限額。患者完成治療后，只需交納個人自付部分，其余費用由定點醫療機構與醫療保險經辦機構直接結算。

　　選擇按病種付費后，職工醫保和居民醫保參保人員個人自付比例均較正常結算大幅降低。以住院單病種為例，職工個人自付比例約為12%，比正常結算個人自付比例降低946%;居民個人自付比例為27%，比正常結算個人自付降低9.55%。

　　鼓勵醫院按病種付費

　　為鼓勵醫療機構開展按病種付費工作，醫保中心確定的原則有：

　　一是在醫療機構嚴格執行臨床路徑管理，保證醫療質量的基礎上，按照“結余歸己，超支不補”的原則與醫療機構進行結算;

　　二是單病種結算費用按月撥付，預留應撥付額的5%作為考核保證金。而正常結算預留考核保證金的比例為8%-10%：

　　三是采取靈活的考核辦法，遵循對醫療機構有利原則;

　　四是從統籌基金住院板塊中先預留單病種結算所需基金，再確定各定點醫療機構年住院醫療費用統籌基金總額控制指標。

　　保證參保人員合理治療

　　為有效壓降病種結算費用，醫療機構在進行病種申報是要嚴格按照醫保政策、臨床路徑和診療規范，將該病種治療期間的所有藥品、診療項目、服務設施、醫用耗材等費用明細列舉，匯總該病種醫療費用。醫保中心在參照該院該病種歷史數據基礎上，下浮結算價格5%-10%。

　　為避免醫療機構收治選擇按病種付費的患者過程中，為增大自身收益，縮減必須的醫療服務。病種結算價格確認、后，醫保中心將病種路徑、治療方案維護進醫保智能監控系統，對醫療服務行為實施監控。

　　按病種付費成效明顯

　　開展按病種付費后，醫療機構按照臨床路徑收治病人，很好地控制了醫療費用的不合理上漲，從而減少了醫保基金支出。同時也切實降低了參保患者的醫療贊用，減輕了他們的經濟負擔。如冠心病(心絞痛)支架(二枚)植入，醫療機構測算價格為66萬元，按病種付費的結算標準為5萬元，開展了218例次，總費用減少348.8萬余元。老年性白內障，不開展按病種付費時的次均住院費用為8161元，按病種付費后，以最高支付標準(進口晶體)6200元的結算標準為例，共開展4113例次，減少醫療費用806萬余元。董女士因老年白內障做手術，如不按病種付費治療費用要八九千元，自己負擔也要超過3000元，她通過按病種付費的方式就醫，醫療費用6200元，本人只花費了620元。

　　徐州醫保按病種付費政策推出后，受到廣大醫療機構和參保人員的歡迎，截至2016年底，共開展病種202個，結算標準459個。按病種付費共計52249人次，4239億元，統籌支付4123億元.。其中住院單病種結算35449人次，3793億元，統籌支付3.157億元。門診單病種結算1.68萬人次，0.965億元。

　　徐州醫保推出的病種數、結算金額、結算人次在全省范圍內均居于首位，在全國也屬于領先地位。徐州市醫保中心的按病種付費工作被省醫保中心評定為2015年、2016年省醫保示范項目。

　　徐州導醫熱線：0516-85707122