全程導醫網 徐州醫保信息：為加強基本醫療保險支付范圍管理，有效防止基本醫療保險不合法支出，確保醫療保險基金安全運行，依據《徐州市基本醫療保險外傷(中毒)核查辦法》(徐人社規〔2017〕7號)，我市將于2018年1月1日起在統籌區內醫療機構全面開展徐州市基本醫療保險外傷(中毒)核查工作。參保人員發生外傷(中毒)住院治療的，需經外傷(中毒)核查后，依據核查結論決定是否能夠刷卡結付本次外傷所發生的醫療費用。徐州市醫保中心委托中國人民財產保險股份有限公司徐州市分公司開展外傷(中毒)核查工作。

　　一為什么要開展外傷(中毒)核查工作?

　　《中華人民共和國社會保險法》第三十條規定下列醫療費用不納入基本醫療保險基金支付范圍：

　　1、應當從工傷保險基金中支付的;

　　2、應當由第三人負擔的;

　　3、應當由公共衛生負擔的;

　　4、在境外就醫的。

　　目前許多參保人員對醫療保險基金支付范圍尚不明確，因而造成醫保基金的濫用，進而侵犯了其他參保人員的利益，因此開展基本醫療保險外傷(中毒)核查工作有其現實需要。

　　二外傷(中毒)核查對象是哪些人?

　　所有參加徐州市基本醫療保險(職工醫保及城鄉居民醫保)發生外傷(中毒)后需住院治療的參保人員。

　　三參保人員需要提供哪些資料?

　　在入住的醫療機構領取核查申請表，也可在徐州市人力資源和社會保障網站上下載http://www.jsxz.lss.gov.cn/news.do?newsid=49269，于入院24小時內如實填寫申請表相關內容，經首診醫生核實并簽字確認后，將申請表及申請表內要求的資料一并交至醫療機構。

　　四外傷(中毒)核查流程是怎樣的?

　　1發生外傷(中毒)的參保人員將申請表及申請表內要求的資料一并交至醫療機構。

　　2外傷核查人員根據申請表的內容對外傷參保人員進行床前核實。

　　3參保人員(或其代理人)應配合核查，按核查要求及時提交門診病歷、交通事故責任認定書、目擊證人證明、調解協議書、法院判決書、公安部門或就讀學校證明等相關材料。如二次住院治療的，需提供首次就診住院病歷，發票等材料。

　　4核查人員將在參保人員出院前作出外傷(中毒)核查結論，并反饋給定點醫療機構和參保人員(或其代理人)。

　　5因情況復雜，核查結論在參保人員出院前未能作出的，經參保人員(或其代理人)書面申請，醫療保險基金可先暫付，待核查結論作出后按相關規定處理。

　　五參保人員什么時候能知道核查結論?

　　核查人員將在參保人員出院前作出外傷(中毒)核查結論。因情況復雜，核查結論在參保人員出院前未能作出的，經參保人員(或其代理人)書面申請并簽署外傷核查告知書后，醫療保險基金可先暫付，待核查結論作出后按相關規定處理。

　　六如果對核查結論不認同怎么辦?

　　參保人員對核查結論有異議的，可以于接到核查結論3個工作日內向市醫保中心陳述、申辯，并對陳述、申辯主張有效舉證。地址：徐州市西安南路128-2號 徐州市醫療保險基金管理中心 稽核科301室 聯系電話：0516-85805891

　　七核查未通過或未核查可以享受醫保待遇嗎?

　　參保人員拒不配合核查、未經核查以及核查未通過的，其醫療費用基本醫療保險基金不予支付。

　　八隱瞞實情、提供虛假材料會承擔什么后果?

　　——對定點醫療機構和醫師：

　　定點醫療機構和定點醫師在收治外傷(中毒)的人員住院治療時，不得開具與事實不符的假病歷和假證明，不得違反核查結論給予刷卡結付。違反規定的，按照各統籌區基本醫療保險定點醫療機構醫療服務協議及相關規定予以處理。

　　——對參保人員：

　　有隱瞞、欺詐行為騙取醫療保險基金的，包括提供虛假外傷時間、地點、事故原因、救治經過、虛假證明材料以及偽造外傷醫療文書等，醫療保險基金不予支付相關醫療費用。

　　1、由社會保險行政部門依據《中華人民共和國社會保險法》、《徐州市基本醫療保險違規行為處理和舉報獎勵辦法》(徐州市人民政府令第122號)等予以行政處罰：

　　(1) 追回被騙取的醫療保險基金，并處以2至5倍罰款;

　　(2)暫停使用醫療保險卡一年并改用現金結算;

　　(3)在新聞媒體上予以曝光;

　　(4)函告單位予以黨紀政紀處理。

　　2、騙取醫療保險基金的詐騙活動，尚不構成犯罪的，可能會受到公安機關治安拘留、 罰款的處罰。

　　3、騙取醫療保險基金的詐騙犯罪活動，可能會受到拘役、有期徒刑，并處罰金或者沒收財產的刑事處罰。

　　4、參保人員的代理人承擔連帶責任。