全程導醫網 徐州醫保：徐州市醫療保障局自2019年8月推出年度第二批38個按病種收付費病種。腰椎間盤突出、子宮肌瘤……這38個按病種收付費病種具體為：

　　截至2019年8月，共開展病種739個，結算標準1840種，按病種收付費共開展30.18萬人次，住院醫療總費用30.10億元，其中醫保基金結算額24.24億元，門診單病種基金結算2.04億元。

　　一、​關于按病種收付費的一些熱點問題：

　　1、什么是按病種收付費?

　　按病種收付費(簡稱“單病種”)是醫保經辦機構(醫保中心)和定點醫療機構之間的一種費用結算方式。醫保經辦機構將某一種疾病按照臨床路徑或規范化診療方案預先設置合理的結算價格，并據此與定點醫療機構結算。

　　2、怎么申請按病種收付費?

　　因每家醫療機構服務能力不同，故跟醫保中心簽訂的病種范圍是不一樣的。患者可咨詢管床醫生或者醫院醫保辦工作人員本次住院是否能選擇按病種付費進行結算。

　　如選擇按照按病種收付費進行結算，首先患者須與醫院簽訂《徐州市基本醫療保險重大疾病按病種收付費治療協議書》(簡稱協議書)明確雙方權責;第二患者需拿協議書在規定的時間內至院內相關窗口選擇按病種收付費結算類型，并成功備案;最后當按照臨床路徑完成診療過程且未出現路徑提及的變異情況下，出院刷卡可按病種收付費進行結算。

　　3、個人負擔比例如何?

　　(1)兩類特殊人群門診按病種付費

　　對于選擇終末期腎病門診按病種付費、重性精神疾病及鞏固期精神病門診按病種付費所有費用由醫保統籌基金支付，個人不花一分錢。

　　(2)其他病種個人負擔比例

　　①職工醫保個人負擔比例：在職人員為19%，建國前參加革命工作的老工人、70歲以上(含70歲)退休人員為10%，其他退休人員為13%;享受公務員醫療補助者，由公務員醫療補助基金再支出一部分，個人負擔在上述基礎上降7%。

　　②居民醫保個人負擔比例為30%。

　　特別指出的是使用按病種收付費結算的個人負擔部分，不累計到醫保的二次補助內。

　　4、治療實際費用超出了病種收費部分，這部分費用由誰承擔呢?

　　結算上，按照“結余歸己，超支不補”的原則，對于患者來講，病種結算價格以內的費用患者只要按照固定比例給醫院結付，超過病種結算價格以上的部分全部由醫院墊付，患者不再支付。

　　5、按病種收付費可以同時幾種病一起享受嗎?

　　所制定的病種結算標準，是根據該病種臨床路徑對應的診療規范確定的。因此對于同時患有多種疾病或者進行多種治療方式的情況是不適宜按病種收付費進行結算的。

　　6、異地人員能夠享受我市按病種收付費政策嗎?

　　按病種收付費政策為我市地方性政策，且結算標準是根據我市實際情況制定的，具有地區特點。開展的醫療機構必須與我市醫保中心簽署開展范圍的協議并明確雙方權責，且開展過程會出現醫院墊付情形。而異地醫療機構不具備這樣的條件，故異地人員不能享受我市按病種收付費政策，只能按項目付費進行結算。

　　實行按病種付費方式的優勢：一是費用整體打包，報銷比例固定，個人承擔費用一目了然。按病種收付費范圍包括患者就診整個過程中所發生的診斷、檢查、檢驗、治療、手術、麻醉、護理、床位、藥品、醫用耗材等各項醫療費用。 參保患者報銷醫療費用實行即時結算，不區分醫院級別、不設起付線分段支付比例。二是報銷范圍廣，突破了三個目錄限制。采用按病種收付費結算將醫療費用“打包”處理，不受醫療保險“三個目錄”限制，擴大了按項目收費的結算范圍和結算標準。三是醫療費用不受基本醫療保險最高支付限額限制。 參保人員產生的單病種治療費用不計入當年統籌基金累計，沒有最高支付限額。四是報銷比例高，個人自付比例降低，自付費用明顯減少。按病種付費工作實施以后，職工醫保和居民醫保參保人員個人自付比例均較正常按項目結算大幅降低，以住院單病種為例，職工和居民個人負擔比例比按項目付費分別下降12.44%和12.89%。

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