“被住院”的母親

　　全程導醫網 綜合報道  2008年12月底，河南鄭州市民李先生在鄭州市醫保中心辦自己的醫保手續時，順便調取了母親的醫保卡使用詳單。記錄顯示，他“母親”于2008年10月份曾在鄭州仁濟腫瘤醫院(2010年更名為和諧醫院)住院，總費用是6568.8元，其中，個人賬戶支付112.16元，統籌支付5564.04元，現金支付892.6元。

　　隨后，李先生到該院查詢得知，“母親”曾在該院綜合五病區住院，病歷中登記的患者姓名、身份證號、地址等與其母的信息完全相同。“母親”在2008年10月4日住院，入院為“急”，診斷是“肺部感染、高血壓、冠心病”，13天后出院。

　　對此，今年79歲的母親告訴記者，自己除2004年初住過一次醫院，至2008年底就沒有住過醫院。

　　李先生對此進行了調查，令他沒想到的是，讓母親“住院”的，竟是自己的親姐姐。

　　記者在李女士寫給家里的檢查書、保證書等看到，“只想幫朋友一個忙，在沒有和媽媽商量的情況下，私自轉借給別人用的。”

　　之后，李先生調查的事情讓他更加不安。李先生發現，李女士還用其醫保卡在2007年11月至2009年3月的17個月內，在該院住院5次，從社會醫療保險統籌基金賬號上劃走38271.32元。“而真實情況是，在此期間她從未住過醫院，是在‘騙保’。”李先生說。

　　騙保費的醫院

　　2009年4月，李先生開始舉報其姐在鄭州仁濟腫瘤醫院存在冒名住院行為。接到舉報后，鄭州市醫保中心開始檢查，發現該院綜合五病區采取冒名住院手段騙取醫保基金6568.80元。之后，市醫保中心停止該病區定點服務，2009年4月27日追回全部違規費用，并扣除該院2008年服務質量保證金10萬元。

　　2010年1月26日市醫保中心再次檢查中，發現該院存在非法套取醫保基金的嫌疑，違規費用為38691.10元。2010年1月27日醫保中心追回全部違規費用，扣除該院2010年服務質量保證金，暫停該醫院市醫保定點服務，停止該院收治市醫保病人。

　　在該院被停止市醫保定點服務后，2011年3月30日，李先生舉報其姐自2007年—2009年5次使用醫保卡在鄭州仁濟腫瘤醫院虛假住院。市醫保中心接到舉報后，與公安部門聯合辦案，并發現該醫院存在對外承包科室的行為。市醫保中心追回虛假住院違規費用38271.32元和科室承包期間的全部醫療費用628788.08元，并于2011年9月13日將有關材料移交公安部門。

　　之后又發現該院還存在分解住院行為，綜合內科自2007年成立后一直到2009年，存在分解住院人員費用為140817.25元，被市醫療保險經辦機構于2011年11月8日全部追回。

　　鄭州市醫保經辦機構有關負責人向人民日報記者通報，2008年以來，鄭州市醫保中心對鄭州仁濟腫瘤醫院違規行為多次查處，先后追回違規資金262297.72元。

　　未了結的案件

　　鄭州市醫保中心主任尚民生認為，查處醫保違規是一個全國性難題。

　　首先表現在醫患勾結上。醫院和“患者”一串通，違規行為很隱蔽。

　　其次是醫保經辦機構缺少強制措施。一旦發現違規行為，除了追回違規資金、扣除服務質量保證金外，很少有其他有效措施，停止醫保定點資格就是處以“極刑”了。

　　有權采取強制措施的是公安機關。根據1996年發布施行的《關于審理詐騙案件具體應用法律的若干問題的解釋》規定：單位進行保險詐騙數額在5萬元以上的，屬于“數額較大”。該案違規資金超過26萬元，自2011年9月接報案至今快半年了，案件還處于調查取證階段，何時有個結果，鄭州警方一直沒有解釋。

　　三是對分解住院行為該如何避免一直令人頭疼。醫保部門對醫院治療都有最高限額的規定，多出的部分就要由醫院來承擔。大多數醫院都不愿意承擔這筆費用，于是就采取分解住院來進行回避。由于辦理了兩次或兩次以上入院手續，病人重復繳納了“門檻費”，這樣不僅加重了病人的負擔，也增加了醫療保險基金的支出。

　　有關專家提出，醫保政策的執行，也需要加強監管。如對醫院超定額部分，醫保中心要進行部分補償，而醫院超定額部分是否合理，又由醫保部門說了算。在此過程中，醫保中心“既是運動員又是裁判員”。合理的解決方式應是設立仲裁機構，由其評定醫院超定額部分的合理性。