全程導醫網 徐州中醫院/中醫頻道：甲狀腺結節是一種常見的甲狀腺病變，可單發或多發，臨床上多數可觸及，超聲檢查可將其與周圍的甲狀腺組織區分開，甲狀腺結節在人群中很常見，臨床上甲狀腺結節分良性、惡性兩類，良性多為腺瘤及增生性結節，惡性多為癌。甲狀腺癌不常見，占全身惡性腫瘤的1%-2%，肉瘤極少見，而在甲狀腺結節中良性病變約占95%，惡性病變約占5%左右，其中分化型甲狀腺癌占91%，甲狀腺髓樣癌占5%，甲狀腺未分化癌僅占3%，甲狀腺轉移癌極為罕見，但是近年來，隨著對此病認識的深入，似有增多的趨勢，良性的甲狀腺腺瘤比較多見，臨床上由于腺瘤單個者不易與甲狀腺癌相鑒別，多發者不易于結節性甲狀腺腫相鑒別，而且無論是單個或多發的腺瘤，其本身都有惡變為癌的可能，或與甲狀腺癌同時并存，甚至有時手術當中無法識別癌變與否，這些都造成診斷或處理的復雜性，為了減少甲狀腺癌的漏診，臨床上應對甲狀腺結節的鑒別診斷加以重視。

　　一、甲狀腺良性結節的鑒別診斷：

　　徐州市中醫院普外科專家尹斌文表示：甲狀腺腺瘤一般呈圓形、橢圓形，有均勻的組織結構和完整的纖維包膜，與周圍甲狀腺組織有明確的分界，女性明顯多于男性，男女比例是1:5-1:6,。發病年齡多在40歲以下。根據組織形態可分為濾泡型、乳頭型兩種，以濾泡型最為多見，占全部腺瘤的80%-90%，而乳頭狀腺瘤僅占2%-3%，但是乳頭狀腺瘤易發生血管式全膜浸潤，惡化傾向較大，需與甲狀腺癌鑒別，而且臨床上對其此腺瘤與結節性甲狀腺腫不易做出明確鑒別。大多數的多發結節僅是單純性甲狀腺腫的晚期表現，單個結節大多是真性腺瘤，但我們在臨床發現，單個腺瘤的病例，手術時卻發現甲狀腺內多個結節存在，而有的多發結節在手術切除后，發現標本內有一個為真性腺瘤。由于腺瘤為腫瘤性生長，結節為增生性病變，兩者在手術處理上有所不同，所以鑒別甲狀腺腺瘤和結節性甲狀腺腫的腺瘤樣增生結節具有理論和實際意義，總結以下幾點加以區分鑒別：

　　(1) 數目：腺瘤一般單發，結節常多發。

　　(2) 包膜：腺瘤具有完整的包膜且一般較厚，增生結節包膜多不完整，且較薄。

　　(3) 包膜外組織形態：腺瘤包膜外甲狀腺組織常是壓迫性萎縮，增生結節周圍甲狀腺不顯示萎縮。

　　(4) 組織形態：腺瘤組織形態與周圍組織不一致，包膜內的瘤組織形態單一，增生結節組織與周圍的甲狀腺組織都呈增生的形態特點，結節內各區組織形態不相同。

　　二、甲狀腺良性結節與惡性結節鑒別與評估

　　1、臨床和血清學評估

　　臨床病史的采集和體格檢查仍是鑒別和評估甲狀腺結節性質的基本步驟，其結果提示甲狀腺惡性結節可能性大的因素有：①年齡<20歲或>70歲，有可觸及的甲狀腺結節，且質地較硬。②有頭頸部或全身放射線照射史。③一級親屬患有甲狀腺癌。④質硬結節生長快速。⑤聲音嘶啞。⑥聲帶麻痹。⑦結節同側頸部淋巴結腫大、固定。血清學檢查方面，血清降鈣素是唯一對惡性結節診斷有特異性的，對甲狀腺濾泡旁細胞增生和甲狀腺髓樣癌的早期診斷有意義。甲狀腺球蛋白(Tg)診斷甲狀腺癌缺乏特異性，僅在甲狀腺全切除后，該指標升高提示甲狀腺癌可能復發。

　　2、 輔助檢查的評估

　　(1)、影像學檢查：B超檢查占據主導地位，是鑒別甲狀腺結節的必要檢查，既可確定結節的大小和數目，又可顯示結節有無囊性變和癌性征象。癌性征象包括結節微鈣化、實體結節的低回聲和結節內豐富的血供。一般認為無回聲病灶和均質性高回聲病灶癌變危險性低，但B超檢查的缺點在于其準確性，取決于檢查者的技術和經驗。

　　(2)、甲狀腺結節細針穿刺(FNA)細胞學檢查：術前評估甲狀腺結節良惡性時，FNA檢查是靈敏度和特異度最高的辦法。FNA細胞學診斷與組織病理學診斷偏差大約為15%，符合率高低取決于穿刺操作醫師，細胞病理醫師的技術和經驗，而且FNA檢查引起腫瘤種植的可能性為(3-9)/10萬，因此FNA是安全的。

　　(3)、甲狀腺核素影像：放射性核素(131I，125I)用于甲狀腺的動態和靜態顯像，可反映甲狀腺結節的位置、大小、形態和功能。但其僅對10%左右的“熱結節”有診斷價值，對其余90%結節的鑒別診斷意義有限，現已不作為甲狀腺結節鑒別診斷的常規檢查。

　　3、術中甲狀腺結節的鑒別

　　術中冰凍切片是確診甲狀腺癌的最可靠的方法，靈敏度和特異度可達90%以上。

　　術前疑為甲狀腺癌病例，術中的細致探查是非常必要的，甲狀腺葉切除時應仔細觸診甲狀腺結節，如觸及質硬、孤立的結節，應注意將其完整切除，標本在送冰凍切片前，術者應親自進行解剖，病灶質地較硬，切開后見切面灰白或黃白色，邊緣不清，如有較多沙粒體存在，多考慮為惡性病灶，通過解剖標本，若發現微小病灶，可針對性送冰凍切片檢查，從而提高檢查的準確性，這對術中決策及手術方式的制定都十分重要。

　　4、甲狀腺結節術后的評估

　　惡性甲狀腺結節術后而出現的結節，要考慮復發或未切除因素。良性結節術后復發的結節不排除是甲狀腺殘余部分縫扎止血對形態的改變以及殘留線結的反應等。

　　因此作為一名外科醫師不但應在術前全面鑒別和評估甲狀腺結節的性質，以決定是否手術，而且應在術中仔細鑒別結節的良惡性，以決定手術的范圍，而且惡性結節術后病人應對其預后進行充分的評估，制定一個精準，規范，個體化的完整治療方案。

　　專家簡介：尹斌文 徐州中醫院普外科 副主任中醫師 副教授 1993年畢業于揚州大學醫學院，2000~2002年就讀揚州大學醫學院中西醫結合研究生班，曾于江蘇省人民醫院微創外科深造。長期從事普外科臨床及教研工作，擅長普外科乳腺、甲狀腺、腹壁疝、肝膽脾胰及胃腸等疾病的診斷及治療，尤其對腹腔鏡膽囊切除、膽道探查及腹腔鏡大腸腫瘤根治等微創手術有著豐富的臨床經驗。

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