全程導醫(yī)網 徐州腫瘤頻道：我國腫瘤的發(fā)病率呈現(xiàn)上升的態(tài)勢，尤其是肺癌的發(fā)病率，而肺癌是從肺的小結節(jié)開始的。從肉眼看不見到生長到幾微米的小結節(jié)，再到血供以后逐漸增大，形成大的腫塊。
體檢發(fā)現(xiàn)了個肺部小結節(jié)，經常會出現(xiàn)不同聲音的方案。有的是隨訪，有的立即手術，有的可以手術也可以觀察……甚至隨訪時間也不一樣有的說3個月復查，有的說半年復查。
究竟該怎么辦呢?我們看看徐州市腫瘤醫(yī)院胸外科侯予龍博士怎么講。
那么哪些肺部結節(jié)需要隨訪?
一項針對肺癌高風險且無癥狀人群的篩查發(fā)現(xiàn)(北美、歐洲及東亞地區(qū))，肺結節(jié)發(fā)病率分別為23%、29%、35.5%，診斷為肺癌的肺結節(jié)分別為1.7%、1.2%、0.54%。這些數(shù)據(jù)表明，肺結節(jié)常見，但在肺結節(jié)中能確診為肺癌的比例很低。
體檢或篩查的肺結節(jié)約80%是良性的，而在這惡性的20%中，有三個可能：一是確實會逐漸長大;二是終生穩(wěn)定沒有變化;三是減小或完全消失。
徐州市腫瘤醫(yī)院胸外科侯予龍博士團隊的經驗是對初次發(fā)現(xiàn)的肺部小結節(jié)，首先評估結節(jié)是良性結節(jié)，是低危結節(jié)還是高危結節(jié)?對不同風險的結節(jié)采取相應的觀察或治療措施。
一般來講肺部結節(jié)在沒有明顯惡性影像征象，實性結節(jié)、部分實性結節(jié)大小在0.8cm以下;純磨玻璃結節(jié)小于10mm，可以通過定期隨訪觀察結節(jié)變化。
純或混合GGN>10mm觀察3個月再考慮手術;純或混合GGN6-10mm，觀察3-6個月再考慮手術;4-6mm肺結節(jié)隨訪時間沒有明確的說法，只能建議：大概6個月一次，若連續(xù)2-3年沒有變化，可以每年復查一次。1-4mm肺結節(jié)，被稱作肺微小結節(jié)或粟粒狀結節(jié)，只要1年復查一次即可。
哪些結節(jié)非常安全?
粟粒狀結節(jié)(≤3mm)且排除結核和轉移瘤。
隨訪有危險嗎?會不會延誤治療?
為什么要復查?都懷疑很可能是肺癌了，為什么不早點手術?耽誤治療了怎么辦?
體檢發(fā)現(xiàn)的肺結節(jié)很多，良性遠遠多于惡性!就算是肺部磨玻璃結節(jié)，大多數(shù)也是惰性病灶，可以幾十年不變化，如果過早手術，可能過早給貼上癌癥患者的“標簽”，無論從社會還說自身的認識都會有所改變，甚至會影響生活質量，隨著醫(yī)學不斷進步，也許以后會有更理想的，甚至無創(chuàng)傷的治療方法出現(xiàn)。
因此，沒有必要過度醫(yī)療，花錢、傷肺、甚至冒著發(fā)生一些并發(fā)癥的風險過早接受手術治療。
所以對于比較小的磨玻璃肺結節(jié)，首次發(fā)現(xiàn)時通常選擇先觀察。一般首次復查建議間隔3個月，避免漏掉少數(shù)生長快速的結節(jié)，無變化的話，以后延長復查間隔。
于是很多人就擔憂另一個問題：萬一這個結節(jié)是肺癌，隨訪觀察會不會耽誤治療?癌細胞會不會在觀察期擴散，從而失去手術機會呢?畢竟地球上沒有后悔藥，有也是假藥!
隨訪會有什么結果?
1.隨訪期間，結節(jié)消失
這種情況不少見，多為炎癥性結節(jié)，可以通過霧化吸入，抗炎治療、增強免疫力等方法促進吸收，甚至有些結節(jié)不采取任何措施也能消散。
有些良性結節(jié)短期會吸收消散，那么首次查出的小的肺部磨玻璃結節(jié)，可以觀察，不要急著手術。
2.長期隨訪，結節(jié)穩(wěn)定，沒變化
這種情況是最常見的，也可以不手術，定期復查就好：肺部磨玻璃肺結節(jié)定期復查，只要沒有體積增大和(或)密度增加，就可以繼續(xù)安心觀察。有的能夠長期穩(wěn)定，終生沒有變化。長期穩(wěn)定的肺結節(jié)，需要長期隨訪，很多人會出現(xiàn)焦慮心理，需要心態(tài)調整甚至心理疏導。
3.結節(jié)復查出現(xiàn)變化，該治療了
隨訪期間，某些肺部磨玻璃結節(jié)出現(xiàn)進展，表現(xiàn)為密度增加和/或體積增大(混合磨玻璃結節(jié)內部實性成分增加，也提示進展)，就需要請胸外科醫(yī)生把它徹底切除，防患于未然。
4.不可大意
未嚴格隨訪或麻痹大意，少部分肺部小結節(jié)進展為中期或晚期肺癌。
病例
這是一位50多歲婦女，咳嗽半個月，CT發(fā)現(xiàn)右上肺4.0cm大腫塊(右圖是2020年10月)，術后病理是浸潤性肺腺癌，低分化，淋巴結有兩枚轉移，腫瘤分期較晚了。
實際上，該患者2018年5月份曾經做過一次肺部CT，當時發(fā)現(xiàn)右上肺一個混合磨玻璃結節(jié)(左圖)，8.0mm左右，建議手術，至少短期內復查。遺憾的是因為某些原因，兩年多沒有到醫(yī)院復查。據(jù)報道還有一些患者發(fā)現(xiàn)肺結節(jié)，心更大，6、7年沒有去醫(yī)院復查，肺結節(jié)利用這段沒有監(jiān)管的時間偷偷長大，最終錯過了手術機會。
如果查出肺結節(jié)，不遵從醫(yī)生指導定期復查，或掉以輕心，或故意逃避現(xiàn)實，或相信偏方，都有可能延誤治療，造成不可逆轉的損失。
醫(yī)生如何確定隨訪時間和手術是時機的呢?
主要參考標準是國內外最新肺結節(jié)診斷及治療的專家共識和相關指南;結合自己的臨床經驗，根據(jù)胸部CT圖像，綜合判斷提出自己的看法。主要依據(jù)結節(jié)種類、大小及影像學特征方面，進行判斷!由于沒有絕對和唯一的標準，所以會出現(xiàn)不同的醫(yī)生給出不同的建議。
建議病人手術和建議病人不手術之間(定期觀察隨訪)存在矛盾與平衡。有的時候建議病人不手術(隨訪觀察)比建議病人手術治療還要困難，但侯予龍博士認為建議病人不手術的醫(yī)生應該是更負責任的醫(yī)生，或者說是對肺部小結節(jié)有更深入研究的醫(yī)生。
哪些需要手術治療?
當結節(jié)6-8mm被高度懷疑為惡性時，且經觀察隨訪一次仍然存在的;≥10mm的結節(jié)且不能排除惡性時;>30mm，只要不能確認是良性，均可以考慮手術。觀察期間一旦出現(xiàn)形態(tài)變化，如邊緣毛刺分葉、內部密度不均、存在胸膜牽拉、進行性增大、血管穿行，則需重視!必要時外科手術切除。目前胸腔鏡下手術治療仍然是肺結節(jié)的首選和唯一能根治的手段，萬一肺功能差到不能承受手術，采取精準放療或靶向、免疫治療也是不錯的方案。
最后，侯予龍博士胸外科團隊提醒：
1.肺結節(jié)的隨訪復查盡量去同一家醫(yī)院，找同一個醫(yī)生，使用同一臺CT機器，方便醫(yī)生對比，減少人為誤差;2.強調通過動態(tài)CT視頻圖像對比，不建議通過CT膠片對比變化;3.對于存在肺結節(jié)的人群，不推薦低劑量CT復查，因為低劑量掃描降低了圖像清晰度，不利于細節(jié)觀察。認真細致的觀察肺結節(jié)圖像的細節(jié)變化非常重要，是保證安全隨訪，不延誤治療的前提。
徐州導醫(yī)熱線：0516-85707122
