不要讓病人和醫院打交道，而是讓病人把自負部分交給醫療保險機構，由其和醫院打交道。

　　6月12日，醞釀籌備一年多的北京醫改方案正式公布。其中的一個新招是“按病種付費”，選擇50種左右臨床路徑明確的疾病開展按病種付費試點。(6月13日《新京報》)

　　從國際經驗看，這種方式通常是被保險人向醫療保險機構繳納保險費，當醫院為被保險人提供醫療服務并有了結果后，由醫療保險機構按約定“病種”及價格向醫院付費。醫療保險機構是把醫療服務的全過程作為一個計量單位付費。雙方約定后，醫院如何診斷，如何治療，治療多長時間，醫療成本是多少，就都是醫院的事了。

　　打個不很恰當的比方，譬如顧客到飯店點了“紅燒肉”這味菜，這味菜怎樣做他不會操心，就等著菜端上來，吃到嘴里是公認的“紅燒肉”，他就付款。當然，醫療上的事比起做菜，要復雜得多： 

　　首先，這種方式是根據看病的“結果”付費。但治好一種病，比起吃到嘴里的紅燒肉，難以判斷得多。所以，上述50種左右的病怎樣算是治好了，必須有明確定義。不然，今天說好了，過幾天又復發，你說是一個“過程”還是兩個“過程”？還有更麻煩的事，萬一在治療過程中出現死亡個案，怎么辦？這恐怕在“說法”上要縝密考慮。

　　其次，每種病的醫療成本該是多少，病人或被保險人沒發言權。因此，醫療保險機構必須把屁股坐到被保險人這邊，代表他們的利益，跟醫院討價還價。當被保險人作為病人到醫院看病時，他是絕對的弱者。現在常常說，醫院或醫生與病人之間信息不對稱，其實不僅如此。因為醫生掌握的知識和信息，在法律的支持下，實際上已成專業權力，被保險人或病人只有靠醫療保險機構為他們做主。

　　再次，在國外的醫療保險支付體系中，被保險人只需向醫療保險機構繳費，其他的費用問題就是醫療保險機構與醫院間的事了。但在中國，還有“自負”的問題。自負部分的百分比怎么定，被保險人也參加不了意見。但這一點很重要，不要讓病人和醫院打交道，而是讓病人把自負部分交給醫療保險機構，由醫療保險機構與醫院打交道。在遇到家庭經濟實在困難的，經調查核實，自負部分可部分或全部由政府的醫療救助經費解決。

　　最后，就是醫療過程的質量問題。因為醫療費用固定，醫院對采用新技術可能不感興趣，這是最表面又最讓人無話可說的后果。更令人擔心的是，同樣的病，癥狀會有輕重之分，如果醫院拒收治療成本可能更大的重病人怎么辦？或者，將較輕的病說成重病，收取更高的費用怎么辦？譬如明明是感冒，非說成是肺炎，按肺炎收費可能就要幾千元。這就要求醫療保險機構很專業，還得時刻有人實施監督，執行監督的官員更要百毒不侵……

　　非常抱歉，新媳婦還沒揭開蓋頭，就被說了一堆丑話。但是，“丑話說在前頭”比較好。當然，也應理解制度設計者的苦惱，因為世界上根本就沒有“最好的”醫療保險制度或醫療服務制度。但從公眾的立場看，與“按病種收費”的基本原則一樣，還是得看結果。(唐鈞)