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　　一、項目名稱

　　徐州市工傷保險上線后門診住院流程

　　二、基本情況

　　自2010年4月金保工程上線以來，工傷保險程序需求陸續完善，對工傷醫療費用同定點醫療機構的聯網結算上線工作一直在準備和測試中，經過各方面積極準備，聯網結算工作于2013年5月1日正式上線。為加強工傷職工在定點醫療機構就醫管理，減輕參保單位和工傷職工墊付住院醫療費用的壓力，方便同定點醫療機構的結算，使工傷保險基金更加安全運行，實現工傷保險門診、住院醫療費用聯網結算，制定本業務流程。

　　三、所需提供材料

　　(一)門診 、住院申請。

　　1、門診選定點：

　　(1)《工傷認定決定書》(原件、復印件);

　　(2)《徐州市工傷職工門診選擇定點醫療機構確認表》。

　　2、舊傷復發住院治療申請：

　　(1)《工傷認定決定書》(原件、復印件);

　　(2)病歷及各項檢查報告(原件、復印件);

　　(3)《工傷職工舊傷復發申請表》(原件)。

　　原件與復印件認真核對無誤后，由審核人在復印件上標明“與原件一致”字樣并簽名、注明日期，原件退還。

　　(二)醫院結算。

　　1、《徐州市職工工傷醫療費申報表》;

　　2、住院費用明細結算匯總清單(原件，蓋章);

　　3、出院記錄或出院小結(原件、復印件，蓋章);

　　4、手術記錄(原件、復印件，蓋章);

　　5、材料應用證明(原件、復印件，蓋章);

　　6、臨床醫囑(原件、復印件，蓋章);

　　7、當月結算工傷職工名單。

　　(三)零星報銷。

　　1、門診：

　　(1)工傷認定書(原件、復印件);

　　(2)發票(原件);

　　(3)病歷(原件、復印件);

　　(4)配藥清單(原件);

　　(5)檢查化驗報告(原件、復印件);

　　(6)指定市內銀行卡或存折(原件、復印件)。

　　2、住院：

　　(1)《工傷認定決定書》(原件、復印件);

　　(2)發票(原件);

　　(3)住院費用明細結算匯總清單(原件，蓋章);

　　(4)出院記錄或出院小結(原件、復印件，蓋章);

　　(5)手術記錄(復印件，蓋章);

　　(6)材料應用證明(復印件，蓋章);

　　(7)臨床醫囑(復印件，蓋章);

　　(8)指定市內銀行卡或存折(原件、復印件)。

　　四、辦事程序

　　(一)市內結算。

　　1、工傷職工取得《工傷認定決定書》后需要首次報銷門診、住院醫療費用的，用人單位按零星報銷程序向市醫保中心工傷生育科窗口提供所需材料，工作人員核對并錄入工傷職工信息后進行費用審核結算。

　　2、工傷職工取得《工傷認定決定書》后需要門診治療的先到市醫保中心工傷生育科窗口選擇一家工傷定點醫療機構，再進行門診治療;舊傷復發需要住院治療的，用人單位應向市醫保中心工傷生育科申請審批后進行入院治療。

　　3、工傷職工持《醫保卡》和《工傷病歷》至所選定點醫療機構就診，定點醫療機構通過刷卡讀取并核對工傷職工信息后，對其進行相應門診或住院治療，發生的門診或住院醫療費用實時上傳至市醫保中心工傷生育科。

　　4、市醫保中心工傷生育科按月與定點醫療機構進行費用結算。

　　(二)零星報銷。

　　在《工傷認定書》下發之前發生的醫療費用以及轉外、異地就醫等工傷人員在定點或非定點醫療機構門診、住院發生的工傷醫療費用，單位或參保人員先行墊付，按照零星報銷程序到市醫保中心工傷生育科窗口進行費用報銷申報。

　　五、結算流程

　　(一)受理：市醫保中心工傷生育科窗口工作人員每月5日后工作日內隨時受理參保單位、個人、定點醫療機構報送的醫療費用，受理后由報送人填寫《簽收登記表》，如所需提供材料不齊全，工作人員當場退回并告知需補齊內容。

　　(二)審核：由工作人員對工傷醫療費用是否符合規定進行初、復審。

　　(三)審定：每月25日將當月審核后的醫療費用進行計算機統一核定，打印支付單(一式兩份)，交于單位或定點醫療機構(一份用于到財務審計科進行費用支付，另一份用于單位或定點醫療機構留存)。

　　六、辦理時限

　　當月受理，當月結算。

　　七、責任單位及聯系電話

　　責任單位：徐州市醫療保險基金管理中心工傷生育科

　　聯系電話：85805835

　　徐州醫保咨詢熱線：0516－85707122