全程導(dǎo)醫(yī)網(wǎng) 徐州醫(yī)保信息：近年來，醫(yī)保部門不斷探索新的支付方式，以破解醫(yī)療費(fèi)用逐年上升的問題，切實(shí)減輕參保人員的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。按病種付費(fèi)和日間手術(shù)的開展就是一項(xiàng)重要舉措。目前按病種付費(fèi)試點(diǎn)范圍在江蘇正逐步擴(kuò)大，江蘇省要求各市按病種付費(fèi)的病種數(shù)不少于100種，繼續(xù)擴(kuò)大日間手術(shù)按病種付費(fèi)的病種數(shù)量。此舉有望抑制過度檢驗(yàn)檢查和“小病開大藥方”現(xiàn)象。那么，我市的開展情況如何呢？
徐州市醫(yī)保中心將推進(jìn)按病種付費(fèi)工作確立為2015、2016年的工作重點(diǎn)，合理使用基金總額預(yù)算制度，鼓勵(lì)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照臨床路徑，結(jié)合自身技術(shù)水平、專科特長(zhǎng)進(jìn)行申報(bào)。并建立起科學(xué)規(guī)范的醫(yī)保談判機(jī)制，嚴(yán)格按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)申報(bào)、醫(yī)保中心初審、醫(yī)學(xué)專家復(fù)審、價(jià)格談判、簽訂協(xié)議、智能監(jiān)管的工作流程進(jìn)行管理。
按病種付費(fèi)這種方式對(duì)參保人員有什么好處呢？
一、報(bào)銷比例明顯提高，個(gè)人自付比例下降幅度較大，減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。選擇按病種付費(fèi)的參保患者，其報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行即時(shí)結(jié)算，不設(shè)起付線、分段支付比例和最高支付限額。參保患者醫(yī)療救治時(shí)不受醫(yī)療保險(xiǎn)“三個(gè)目錄”限制（即不區(qū)分甲乙丙類），患者完成治療后，發(fā)生的醫(yī)療總費(fèi)用按固定比例報(bào)銷。只需交納個(gè)人自付部分，其余費(fèi)用由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)直接結(jié)算。這樣的結(jié)算方法較大幅度地降低了參保患者的實(shí)際支付水平。因?yàn)檎５慕Y(jié)算方式是要在扣除起付線、區(qū)分甲乙丙類藥的基礎(chǔ)上給予補(bǔ)助的，所以參病人員的實(shí)際報(bào)銷比例要低于醫(yī)保政策范圍內(nèi)的報(bào)銷比例。如我市職工醫(yī)保加上二次補(bǔ)助的醫(yī)保政策范圍內(nèi)報(bào)銷比例近三年均已達(dá)82.8%，但據(jù)統(tǒng)計(jì)，2013至2015年，參保人員包含醫(yī)保范圍外的所有醫(yī)療費(fèi)用后，個(gè)人實(shí)際自付比例近三年分別是21.49%、21.57%、21.45%。2013至2015年居民醫(yī)保參保人員個(gè)人實(shí)際支付比例分別為36.11%、32.99%、36.69%。按照單病種結(jié)算后，職工醫(yī)保和居民醫(yī)保參保人員個(gè)人自付比例均較正常結(jié)算大幅降低。開展單病種方式結(jié)算以來的數(shù)據(jù)顯示，職工個(gè)人自付比例約為12%，比正常結(jié)算個(gè)人自付比例降低9.46%；居民個(gè)人自付比例為27%，比正常結(jié)算個(gè)人自付降低9.55%。
二、能夠保障終末期腎病門診透析等重特大疾病、特殊人群的待遇。終末期腎病門診透析治療費(fèi)和重性精神疾病門診治療費(fèi)按醫(yī)保結(jié)算價(jià)格全額由醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付，個(gè)人不支付。也就是說，實(shí)行門診單病種付費(fèi)的透析病人和重癥精神病人是全額報(bào)銷自己不用花錢。
同時(shí)，為避免醫(yī)院在收治選擇按病種付費(fèi)的患者過程中，為增大自身收益，縮減必須的醫(yī)療服務(wù)，在病種結(jié)算價(jià)格確認(rèn)后，醫(yī)保中心將病種路徑、治療方案維護(hù)進(jìn)醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)，對(duì)醫(yī)療服務(wù)行為實(shí)施監(jiān)控。
截至2016年上半年，我市已開展按病種付費(fèi)的病種達(dá)400個(gè)，按病種付費(fèi)共計(jì)27941人次，其中住院?jiǎn)尾》N結(jié)算醫(yī)療總費(fèi)用2.56億元，其中醫(yī)保基金結(jié)算額2.05億元；門診單病種結(jié)算0.73億元。開展按病種付費(fèi)后，醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照臨床路徑收治病人，較好地控制了醫(yī)療費(fèi)用的不合理上漲，減少了醫(yī)保基金支出，也減輕了參保人員的個(gè)人負(fù)擔(dān)。徐州市按病種付費(fèi)工作開展的病種數(shù)量、實(shí)施人次和金額均為全省其他地級(jí)市之首，被省中心評(píng)為省示范項(xiàng)目。
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