為切實加強我市慢性非傳染性疾病（以下簡稱慢性病）綜合防治工作，規范和指導各地科學實施慢性病系統管理工作措施，根據《市衛生局關于印發<徐州市城鄉基本公共衛生服務項目慢性非傳染性疾病系統管理工作技術規范（試行）>的通知》（徐衛疾控〔2007〕22 號）的要求，特制定本方案。
一、 指導思想
堅持預防為主、防治結合的方針，以社區為基礎，以全民健康生活方式為手段，政府主導、社會參與、部門協作、全民加入、積極開展、穩步推進，不斷提高社區居民的自我保健意識和能力，全面降低慢性病的危險因素水平，從而達到促進健康，提高生活質量的目的。
二、 目的
1、改變人們不良的生活方式。
2、早期發現、早期治療、早期規范管理慢性病患者。
3、通過行為干預和藥物治療，預防和控制慢性病的發展，最大限度地減少或延緩慢性病并發癥的發生，降低慢性病的危害程度。
4、提高社區居民的自我保健意識、能力及生活質量。
三、 主要內容
該方案涉及的主要慢性病為：心腦血管疾病、惡性腫瘤、糖尿病、慢性阻塞性肺病等。
（一）社區動員
社區動員是把滿足社區居民的社會目標轉化為群眾廣泛參與的社區行動，并貫穿于社區綜合防治的全過程。經過動員獲得社區領導、相關政府機關的支持，使社區各組織團體共同加入到慢性病綜合防治中來。社區動員過程中應有健全的組織機構和功能機構，包括領導機構、防治機構、技術指導組織。
（二）社區診斷
通過社區診斷了解社區主要的衛生問題，人群需求，社區的政策、資源、主要危險因子、干預策略等。通過社區診斷, 指導干預計劃的制定，為評價提供基線資料。
1、社區診斷的目的
（1）掌握本地區居民總體健康狀況。
（2）搞清本地區威脅人群健康的主要慢性病的基本情況及流行態勢。
（3）探索造成慢性病高發的主要危險因素及影響居民健康的主要危險因素分布狀況。
（4）了解本地區慢性病的高危人群及其特征。
（5）有針對性的制訂慢性病干預措施。
2、社區診斷的內容：
（1）本地區的地理、氣候、經濟和社會發展等概況。主要包括：①行政區劃、地理位置、海拔高度、主要水系、面積等；②年平均氣溫、月平均氣溫、年平均降雨量、月平均降雨量等主要氣象指標；③人均國內生產總值，城鎮居民可支配收入、農民人均純收入及其它主要經濟和社會發展指標。
（2）本地區的人口資料。包括總人口數，分性別、年齡組人口構成，人口自然變動及其趨勢，生育水平等主要人口學指標。
（3）本地區居民的死亡資料。包括居民的死亡率，死因構成及其順位，主要死因的死亡率及其標化死亡率，嬰兒死亡率等主要指標。
（4）本社區主要慢性病的流行現狀及其主要危險因素。包括高血壓、冠心病、腦卒中、糖尿病、惡性腫瘤等主要慢性病的現患率及其危險因素，如營養、體重、體力活動、居住環境、生活習慣、家族遺傳等方面的資料。
（5）本地區的污染現狀或重大污染源。包括當地大氣、水、土壤等環境方面的污染情況和對本地區產生重大污染的污染源，了解環境污染對居民健康和慢性病發病的影響。
（6）本社區居民對主要慢性病的知識、態度和行為現狀。 包括社區不同居民對惡性腫瘤、心腦血管病、糖尿病等主要慢性病以及吸煙等主要危險因素的知識、態度和行為。
（7）本地區慢性病引起的衛生服務和費用支出現狀。包括本地區醫院住院病人構成、床位周轉、醫療費用支出等指標，估計慢性病引起的醫療和非醫療支出情況，并分析慢性病帶來的醫療、預防、康復服務的需求和利用現狀。
（8）本社區開展慢性病防治所需的環境支持系統現狀。包括本社區開展慢性病防治工作所需的政策、機構設置、防治隊伍、經濟投入、可用于慢性病防治的衛生資源等情況。
（9）本社區已開展的慢性病防治工作及其效果評價。包括本社區已經開展的慢性病防治工作情況，對其現狀和效果進行評價。
3、社區診斷方法
（1）充分利用現有資料，如一般情況、人口、死因、衛生服務等資料，并對這些數據和資料進行科學的分析和評價。
（2）開展回顧性調查，如本社區尚無完整的居民死因登記系統，在建立這一系統的同時可對以往的資料進行短期的回顧性調查，以獲得近幾年的資料。
（3）進行專題調查，如慢性病的現患情況及其危險因素調查，人們對慢性病知識、態度和行為調查等。
（4）進行現有的政策、機構、資源及其作用的軟科學研究。
（5）召開小型座談會，邀請社區領導、知名人士、醫務人員、群眾代表參加，請他們對慢性病防治、衛生資源、衛生服務發表意見。
4、社區診斷資料的管理
（1）建立動態管理制度。對各種資料要進行分類，實行計算機網絡化管理，對原始資料要妥善保管存放，對疾病和死亡情況進行登記和報告。
（2）資料整理和分析。所有資料，尤其是流行病學的資料要進行科學地整理和分析、評價和動態觀察，為慢性病防治提供必要的基礎資料和依據。
（3）建立社區居民健康檔案。將社區居民的資料建立個人檔案，定期進行隨訪和觀察，進行動態化管理。
（三）社區綜合干預
社區干預是指在社區人群中實施健康教育和健康促進，創造有利于健康的環境，改變人們的行為和生活方式，提高整個人群的健康水平和生活質量，在一般人群中預防慢性病的發生，在高危人群中降低慢性病水平，降低危險因素，提高慢性病病人的管理率、治療率和控制率，最終減少并發癥的發生。
1、目標
近期目標（2008-2010年）
（1）慢性病社區綜合干預的成功實施需要較健全的防治網絡組織管理體系來保證，必須依靠當地的衛生行政部門開展工作。按照“政府領導、部門協同、街道負責、社區參與、衛生部門實施”的格局構建。首先應有由當地政府、衛生行政部門、疾病預防控制中心組成慢性病社區綜合干預的領導小組，其任務是確定目標、培訓、協調和督導防治計劃的實施及評價。社區衛生服務中心必須為管理對象提供持續、科學、高效和便捷的社區衛生服務。為使防治計劃的實施更為可行和持久，應將慢性病綜合防治納入當地衛生保鍵和社區衛生服務工作中，與基層醫療服務和初級衛生保健相結合，作為社區衛生工作的政績考核目標；
（2）組織對臨床醫生及基層預防保健人員的培訓，提高專業防治人員的素質，臨床醫生培訓率達80%，預防保健人員達100%；
（3）完成社區慢性病基礎資料調查和慢性病相關的KAP調查；
（4）嚴格執行35歲以上（含35歲）患者/人群（首診）免費測血壓的制度；
（5）全面實施社區慢性病信息化管理，建立病人網絡化檔案，建檔率達到80%以上，系統管理率70%以上；
（6）制定和貫徹公共場所不吸煙的規定，有計劃地開展控煙、高血壓防治、心理健康和不良飲食習慣宣教等干預活動；
（7）開展社區人群全死因網絡報告、登記制度。
中期目標（2011-2015年）
（1）社區人群平均吸煙率在原有的基礎上下降5%；
（2）社區35歲以上人群每年一次體檢率達50% 以上，測一次血壓率達80%以上；
（3）社區居民健康生活方式形成率達70%以上；
（4）參加體育鍛煉的居民達60%以上；
（5）社區居民慢性病知識知曉率達80%以上；
（6）社區內慢性病建檔率達90%以上，系統管理率達85%以上；
（7）社區居民全人群死因網絡直報率達100%；
（8）資料信息化管理率達100%。
遠期目標（2016-2020年）
遏制社區主要慢性病上升勢頭，并努力降低社區人群慢性病的患病率和死亡率，減少慢性病所致的早死和導致殘疾，延長壽命，提高生活質量。提高全民健康意識和健康生活方式的行為能力，創造長期可持續的支持性環境，提高全民的綜合素養，促進人與社會和諧發展。
2、干預措施
慢性病社區干預策略采用全人群策略、高危人群策略和病人防治策略相結合的方法。全人群策略是指對干預社區內的全體人群進行健康教育，減少慢性病的發病；高危人群策略是指確認出慢性病發病危險性高的個體，給予這些個體特殊的預防保健服務；病人防治策略是對已發現的慢性病病人進行積極的隨訪治療，對慢性病而言屬于三級預防的范疇，但對于慢性病衍生的相關疾病等屬于積極的一級預防。措施的選擇應盡量滿足以下要求：盡量采用明確有效的措施，優先采用能干預多種疾病的措施，可行性強、易于推廣、費用較低、效益較高。
（1）全人群干預措施
①政策環境支持。將慢性病的綜合防治作為社區衛生服務的重要內容，明確其在衛生工作中的作用和地位，各級政府及衛生行政部門應在政策和經費上給予支持，合理分配有限的衛生資源；要抓住衛生體制改革的有利時機，努力探索慢性病防治的有效運行機制，積極探索補償機制，開展有償服務，不斷拓寬服務領域，為廣大人民群眾提供優良的衛生服務。
②健康教育。以社區為基本單位，以全人群和特定人群為教育對象，促進社區人群建立健康信念，培養健康意識，改變不良的生活方式，改善社區衛生狀況，提高群體健康水平；充分利用電視、廣播、報刊等宣傳媒介，開展慢性病科普知識宣傳；編寫發放各種慢性病防治宣傳資料；開展健康咨詢；在學校開展健康教育課程；在診療過程中為患者及家屬進行疾病防治知識教育，發放健康教育處方。
③行為干預。開展社區控煙、控酒活動，禁止公共場所吸煙；提倡低鹽、低脂肪飲食，建立健康的飲食習慣；增加體育鍛煉，控制體重；加強對高危人群及病人的生活指導等。
④社區多方位服務。充分發揮現有三級防治網的作用，積極開展社區慢性病康復服務，直接面對社區人群，提供醫療、預防、保健、康復、護理、健康教育等全方面、全方位的服務。
（2）病人及高危人群的干預策略
除進行一般人群干預措施外，要重點做好查、管、治三個環節，建立35歲以上人群首診檢查血壓制度和篩查制度；給予有針對性的生活方式指導，有針對性地發放健康處方和宣傳材料，定期進行危險因素的評估；針對危險因素分層，定期對病人進行隨訪，對病人進行保健技能培訓，使患者掌握防治慢性病的基礎知識和基本技能。
（四）社區慢性非傳染性疾病監測
1、監測目的
了解慢性病的發生、死亡及其行為危險因素和相關人文環境的變化趨勢，用于制訂干預措施和開展效果評價。
2、監測內容
通過建立疾病監測網絡，采取一網多用的形式，對下述內容進行監測：
（1）死因監測：建立全死因登記系統，掌握社區人群死亡情況、死亡原因和死因譜的變化，改善和提高現有監測系統的運行質量。
（2）發病監測：建立慢性病新發病例登記報告制度，定期進行監測，通過監測網絡獲得較準確的慢性病發病率等資料。
（3）行為危險因素監測：定期組織調查，了解干預人群主要行為危險因素（吸煙、酗酒、不健康飲食、高血壓等）知識、態度和行為的變化情況。
（4）人文環境監測：了解干預期間社區環境的變化，如有關政策、法規出臺及執行情況；大眾媒介支持強度；健康教育開展情況；醫院衛生服務與管理（醫生對病人開展健康促進咨詢，首診病人測血壓等）。
3、監測原則
（1）盡量利用和完善現有的監測系統；
（2）社區監測應根據現場工作需要和條件而定；
（3）應保證監測的持續性和完整性；
（4）確定統一內容、指標和標準，使資料有可比性和科學性。
四、評價
評價包括形成評價、過程評價和效果評價，通過報病、監測資料和專門的抽樣調查，或其他專題研究資料進行評價，隨時了解工作過程和控制工作質量，并最終分析和掌握防治效果。
五、組織管理和考核
市衛生局負責全市社區慢性病綜合防治工作的整體設計，由市疾病預防控制中心具體實施對各縣、市（區）慢性病工作的技術指導和工作考核。各縣、市（區）衛生局根據市慢性病綜合防治方案要求制定當地的防治方案，建立常規運行機制，落實組織、經費、人員，協調當地相關政府部門支持慢性病的綜合防治工作。
