全程導(dǎo)醫(yī)網(wǎng) 徐州就醫(yī)信息：前些天，一例暴發(fā)性心肌炎患兒經(jīng)過(guò)徐州市兒童醫(yī)院半個(gè)月的治療順利出院了，今天病例分享——暴發(fā)性心肌炎。因?yàn)槠鸩〖薄⒆兓臁⒉∏橹兀词乖谟兄芎冕t(yī)療資源的美國(guó)，死亡率依然居高不下。被稱(chēng)為“兒科醫(yī)生的噩夢(mèng)”。
案例回放：
患兒小陳，男，4歲，因?yàn)榘l(fā)熱、嘔吐腹痛，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院輸液治療。但是病情急轉(zhuǎn)直下，在生病第2天輸液時(shí)患兒突然出現(xiàn)抽搐，表現(xiàn)為意識(shí)喪失，肢體抖動(dòng)，予止驚處理持續(xù)5分鐘左右后緩解，隨后出現(xiàn)呼吸心跳驟停，給予心肺復(fù)蘇術(shù)后，患兒意識(shí)呼吸心跳恢復(fù)，予120急轉(zhuǎn)入徐州市兒童醫(yī)院。
入院查體發(fā)現(xiàn)：血壓明顯降低，精神差，面色蒼，口唇發(fā)紺，心率只有35次/分，心音聽(tīng)診低鈍，全身皮膚發(fā)花，CRT>3s。這是心源性休克的表現(xiàn)。
入院檢查心電圖：三度房室傳導(dǎo)阻滯，心室率35次/分左右。這是一種致命的惡性心律失常。
入院檢查心臟彩超，心肌運(yùn)動(dòng)減弱，心功能減低。
另外檢查代表心肌細(xì)胞壞死的心肌損傷標(biāo)志物升高幾百倍。
考慮診斷：暴發(fā)性心肌炎，立即展開(kāi)搶救。予深靜脈置管，開(kāi)通靜脈通路，補(bǔ)液升壓，臨時(shí)起搏器植入，呼吸機(jī)輔助通氣，持續(xù)鎮(zhèn)靜，足劑量免疫球蛋白及糖皮質(zhì)激素，改善循環(huán)，抗病毒，營(yíng)養(yǎng)心肌等治療。
患兒在入院第3天心臟逐漸恢復(fù)房室傳導(dǎo)，第6天成功拔除氣管插管、臨時(shí)起搏器，最終治愈出院，心功能恢復(fù)好。
問(wèn)：什么是暴發(fā)性心肌炎，它和心肌炎有什么關(guān)系?
答：暴發(fā)性心肌炎通常由病毒感染引起，在組織學(xué)和病理學(xué)上與普通病毒性心肌炎比較并沒(méi)有特征性差別，其更多的是一項(xiàng)臨床診斷。一般認(rèn)為，當(dāng)急性心肌炎發(fā)生突然且進(jìn)展迅速，很快出現(xiàn)嚴(yán)重心力衰竭、低血壓或心源性休克，需要應(yīng)用正性肌力藥物、血管活性藥物或機(jī)械循環(huán)輔助治療時(shí)，可以診斷為暴發(fā)性心肌炎。
問(wèn)：引起暴發(fā)性心肌炎的病因是什么，都有哪些臨床癥狀?
答：病毒感染最為多見(jiàn)，包括：腸道病毒(特別是柯薩奇病毒B組)、腺病毒、流感病毒、EB病毒等。暴發(fā)性心肌炎常心外起病，主要為呼吸道、消化道感染，早期很難識(shí)別。臨床癥狀多不典型，可表現(xiàn)為：發(fā)熱、嘔吐腹瀉、腹痛、精神差、乏力、胸悶、胸痛、抽搐、暈厥等等。
問(wèn)：如果考慮暴發(fā)性心肌炎，需要做哪些檢查?
答：心電圖、心肌酶、心臟彩超，這些“傳統(tǒng)的檢查項(xiàng)目”，就可以很好得評(píng)估心臟的情況。
問(wèn)：暴發(fā)性心肌炎，心肌損傷的原因是什么?
答：主要包括兩個(gè)方面：(1)直接損傷：病毒侵蝕心肌細(xì)胞及其他組織細(xì)胞并在細(xì)胞內(nèi)復(fù)制，引起心肌變性、壞死和功能失常;細(xì)胞裂解釋放出的病毒繼續(xù)感染其他心肌細(xì)胞及組織，同時(shí)釋放出細(xì)胞因子造成損害。(2)免疫損傷：由于病毒侵蝕組織損傷而釋放的細(xì)胞因子，一方面導(dǎo)致炎癥水腫，另一方面趨化炎癥細(xì)胞包括單核巨噬細(xì)胞、淋巴細(xì)胞和中性粒細(xì)胞在間質(zhì)中浸潤(rùn)，引起細(xì)胞毒性反應(yīng)、抗原抗體反應(yīng)，以及炎性因子對(duì)心肌造成損傷。機(jī)體對(duì)病毒產(chǎn)生的細(xì)胞免疫反應(yīng)和體液免疫反應(yīng)，浸潤(rùn)的炎癥細(xì)胞和組織細(xì)胞瀑布式釋放出的大量細(xì)胞因子和炎癥介質(zhì)如白細(xì)胞介素(IL)-1/6、內(nèi)皮黏附分子、腫瘤壞死因子等可導(dǎo)致心肌及全身器官組織損傷;細(xì)胞因子激活白細(xì)胞和血小板形成復(fù)合物，造成血栓、血管內(nèi)凝血和促進(jìn)白細(xì)胞移行至組織。
問(wèn)：暴發(fā)性心肌炎怎么治療?
答：一般需要在監(jiān)護(hù)室嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，絕對(duì)的臥床休息，鼻導(dǎo)管吸氧或機(jī)械輔助通氣，改善心肌能量，液體補(bǔ)充，積極抗病毒、免疫調(diào)節(jié)治療，抗休克、抗心律失常等等。目前更多的強(qiáng)調(diào)生命支持治療在治療中的作用，讓心臟充分的“休息”。包括：循環(huán)支持，如IABP、ECMO;呼吸支持，如人工機(jī)械通氣;血液凈化、腎臟替代治療。
問(wèn)：最后：得了暴發(fā)性心肌炎怎么辦?
答：對(duì)于許多缺乏相關(guān)設(shè)備及手段的醫(yī)療機(jī)構(gòu)來(lái)說(shuō)，穩(wěn)定好患兒循環(huán)情況，爭(zhēng)分奪秒，立即轉(zhuǎn)運(yùn)至有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)療中心。
醫(yī)師簡(jiǎn)介
許永茂，主治醫(yī)師
徐州市兒童醫(yī)院心血管內(nèi)科主治醫(yī)師，蘇州大學(xué)在職研究生，2014年畢業(yè)于徐州醫(yī)科大學(xué)，2022年在上海市胸科醫(yī)院進(jìn)修學(xué)習(xí)心臟電生理檢查+射頻消融術(shù)，回院后開(kāi)展新技術(shù)心腔內(nèi)超聲系統(tǒng)(ICE)指導(dǎo)治療兒童快速性心律失常。主要從事小兒心血管疾病及小兒內(nèi)科疾病的診治。擅長(zhǎng)小兒心血管疾病的臨床和研究工作，特別是兒童心律失常、先天性心臟病、兒童高血壓、川崎病、心肌炎心肌病、胸悶暈厥待查等兒童心血管疾病診治。
徐州健康熱線：0516——85707122
