全程導醫(yī)網(wǎng) 徐州中醫(yī)頻道：1826年Lisfrane首次報道直腸癌，至今已近200年歷史。1908 Miles首創(chuàng)經(jīng)腹會陰聯(lián)合手術(shù)作為直腸癌根治的金標準術(shù)式也已近百年。自80年代以后，才逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)楫斍暗牡臀换虺臀磺扒谐g(shù)為主的外科治療。直腸癌根治手術(shù)的目標也由最初的“癌腫根除，挽救生命”向“根除癌腫，改善生活質(zhì)量”、向“治愈癌腫的同時兼顧肛門功能”的轉(zhuǎn)變。盡管國內(nèi)對低位直腸癌保肛手術(shù)仍存在較多爭論，如保肛手術(shù)達不到根治效果,術(shù)后局部復發(fā)率高等，但已有大量資料證明，經(jīng)腹會陰聯(lián)合切除術(shù)與低位前切除術(shù)(TME)在術(shù)后5年生存率、局部復發(fā)率方面均無顯著差異。那么，根治手術(shù)既不能為保肛而違反根治手術(shù)原則，又不能借根治手術(shù)之名任意犧牲肛門，如何兩全其美?這就要求臨床醫(yī)生要嚴格掌握手術(shù)指征，同時兼顧靈活性原則——手術(shù)切緣和剝離面必須無癌殘留。

　　1982年Heald 首先提倡低位前切除術(shù)(TME)治療低位直腸癌，現(xiàn)已被大多數(shù)學者接受。其適應(yīng)癥為：(1)直腸中下段癌;(2)T3期以下的腫瘤，癌腫未侵出漿膜層;(3)大多數(shù)適合低位前切除的直腸癌病人。該術(shù)式可以達到以下幾個效果：(1)降低局部復發(fā)率;(2)提高保肛手術(shù)成功率;(3)提高手術(shù)后的排尿生殖功能;(4)提高術(shù)后5年生存率。

　　(一)低位直腸癌保留肛門的合理性及可能性：

　　(1)據(jù)市中醫(yī)院普外科徐磊主任介紹，目前的研究證實，直腸癌的淋巴擴散主要是向上，尤其是腹膜返折以上的癌腫極少向側(cè)方和下方擴散，僅高度惡性或晚期癌腫在向上的淋巴管被癌栓堵塞以后才會逆行向下擴散，而且擴散的范圍多數(shù)不到2.5cm。(2)只要完好地保留肛管、肛管括約肌、肛提肌，便可保留肛門，維持正常的排便功能。

　　(二)低位直腸癌保留肛門的術(shù)式：

　　(1)經(jīng)腹直腸癌切除術(shù)(Dixon手術(shù));(2)經(jīng)腹直腸癌切除、經(jīng)肛門吻合術(shù)(Parks手術(shù)) ;(3)結(jié)腸貯袋肛管吻合術(shù)(Pare手術(shù)) ;(4)雙吻合器吻合法(DST).三吻合器;(5)經(jīng)恥骨低位直腸癌切除術(shù);(6)經(jīng)腹骶聯(lián)合切除術(shù);(7)直腸癌局部切除。

　　(三)直腸癌局部切除的適應(yīng)證：

　　直腸癌局部切除應(yīng)切去整個腫瘤以及腫瘤邊緣的正常組織，合適地選擇患者是手術(shù)成功的關(guān)鍵。理想的選擇應(yīng)是：(1)腫瘤直徑應(yīng)小于4cm;(2)腫瘤占據(jù)腸管周徑小于40%;(3)未觸及直腸系膜表面的淋巴結(jié)。

　　(四)直腸癌保肛手術(shù)的適應(yīng)證：

　　(1)直腸充分游離后癌灶下緣距齒狀線不少于6cm，切除腫瘤遠側(cè)3cm正常直腸后，倘若肛提肌、肛管括約肌和肛管無損時可考慮保肛手術(shù)。殘留直腸在2～3cm時可考慮雙吻合器吻合，假如殘留直腸小于1cm，應(yīng)選做Parks手術(shù)。(2)對于局部已有廣泛浸潤的低位直腸癌，組織分型又屬未分化癌或黏液癌以及腹股溝淋巴結(jié)已有轉(zhuǎn)移時，仍以APR為宜。(3)當癌灶局限于黏膜或黏膜下層，癌體直徑小于3cm，占據(jù)腸壁小于40%者以及組織分型又屬于低度惡性時可行局部切除。(4)對于女性低位直腸癌患者，尤其是當癌灶位于直腸前壁時，保肛手術(shù)應(yīng)慎用，除非同時施行后盆腔清除術(shù)。

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